Atriyal fibrilasyon (AF) ve mitral darlığında (MD), sol atriyum (SA) içinde trombüs (TR) oluşumu ve sistemik embolizasyon (SE) sık olduğu, ileri mitral yetersizliği (MY) bulunuşu halinde ise bu riskin azaldığı bildirilmektedir. Bununla birlikte, ileri MY'nin eşlik ettiği AF olgularında antikoagülasyon endikasyonları belirlenmemiştir. Çalışmamız, romatizmal MD ve/veya MY nedeniyle kapak replasmanı uygulanan olgularda SA ve/veya SA apendiks TR sıklığını ve ileri MY'nin kronik AF olgularında SATR ve SE sıklığına etkisini araştırmaktadır. Çalışma grubu, merkezimizde 1993 ve 2001 yılları arasında MD (n=517), ileri MY (n=388) ve ileri MD+ileri MY (n=74) nedeniyle operasyon uygulanmış 979 hastadan (K 636, E 343, ort. yaş 40+14.5 yıl) oluşmaktadır. Ameliyat öncesi kalp ritmi 530 olguda (%54.1) AF, diğerlerinde sinüs ritmi (SR) şeklindeydi. SE öyküsü, MD olgularının 113'ünde (%21.8) mevcut olup, MY ve MD+MY olgularında bulunmuyordu. Kronik antikoagülasyon SE ve/veya ekokardiyografi ile tespit edilmiş SATR bulunan 146 MD olgusunda uygulanmıştı. Yaş, cins ve SA çapı bakımından MD, MY ve MD+MY olguları arasında anlamlı fark bulunmuyordu (p>0.05). İntraoperatif değerlendirme ile, 108 olguda SA ve/veya SA appendiks içinde TR bulundu. Mitral darlığı grubunda, SATR sıklığı AF bulunanlarda SR'dekilere göre yüksekti (%31.3 ve %4.8, p<0.001). Trombüs AF'li MD grubunun (n=310), 51'inde (%16.4) SA apendiks, 14'ünde (%4.5) SA, 32'sinde (%10.3) SA+SA apendiks yerleşimliydi. Sinüs ritminde MD (n=207) grubundaki TR yerleşimi ise olguların tümünde (n=10) SA apendiks içindeydi. Buna karşılık, TR ileri MY'li hiç bir olguda görülmeyip, MD+MY grubunda sadece AF bulunan 1 olguda ve SA apendiks içinde bulundu. Gerek AF, gerekse SR'li ileri MY gruplarındaki SATR sıklığı, AF'li MD (p<0.001) ve SR'li MD (p<0.05) gruplarına göre anlamlı olarak düşüktü. Benzer şekilde, MD+MY olgularındaki SATR sıklığı da AF'li MD (p<0.001) ve SR'li MD (p<0.05) olgularına göre düşüktü. Sonuç olarak; klinik öykü ve intraoperatif değerlendirme sonuçlarımız, antikoagülan kullanmayan kronik AF olgularında ileri MY'nin SATR ve SE gelişimini engelleyici etkisini destekler kanıtlar sunmaktadır. İleri MY'nin eşlik ettiği kronik AF olgularında antikoagülasyon endikasyonlarının yeniden gözden geçirilmesine gerek olduğunu düşünmekteyiz.

Diyabetes mellitusta lipoproteinlerde oluşan yapısal ve fonksiyonel değişikler kardiyovasküler hastalıkların gelişiminden esas sorumlu faktörlerdir. Tip II diyabetiklerde trigliserid düzeylerinde artışın ön planda olduğu kombine hiperlipidemi sık görülmektedir. Bu çalışmada özellikle hipertrigliseridemi, fibrinojen ve CRP yüksekliğinin sıklıkla görüldüğü tip II diyabet olgularında bir fibrik asit türevi olan fenofibratın etkinliği araştırılmıştır. Yöntem: Çalışmaya, diyet tedavisine dirençli trigliserid yüksekliğinin ön planda olduğu koroner arter hastalığı olmayan 47 kombine hiperlipidemi olgusu alındı. Olguların 15'i tip II diyabetikti. Tüm olgulara kontrollü salınımlı fenofibrat (250 mg/gün) başlandı. Fenofibratın etkinliğini belirlemek için serum lipid, fibrinojen ve CRP düzeyleri tedavi öncesinde, 3 ve 6. aylarda olmak üzere toplam 3 kez ölçüldü. Tedavinin sonucunda olgular diyabetik olup olmalarına göre fenofibrat tedavisine yanıtları açısından karşılaştırıldılar. Bulgular: Tedavi öncesinde grupların genel özellikleri ve lipid profilleri benzerdi. Çalışma boyunca hiçbir olguda ilaç dozunu artırma gereksinimi olmadı. Altı aylık tedavi sonucunda tüm hastalarda total kolesterol (-%9), LDL (-%17), trigliserid (-%58) ve apo B (-%6) düzeylerinde belirgin azalma oldu. Bu oranlar diyabetik olan ve olmayanlarda çok benzerdi. Diyabetiklerde bazal fibrinojen düzeyleri hafif yüksekti (diyabetiklerde 378±82mg/dl, diyabetik olmayanlarda 350±76mg/dl, p>0,05). Fenofibrat tedavisi ile diyabetik olgularda fibrinojen düzeyi %16 ve diyabetik olmayan grupta %12 azaldı. CRP düzeyleri ise tedavi öncesinde diyabetik grupta biraz daha yüksekti (diyabetiklerde 0,855± 0,681 diyabetik olmayanlarda 0,578± 0,584; p=0,05). Tedavi sonucunda ise tüm olgularda CRP düzeylerinde anlamlı azalma sağlanırken, diyabetik olgulardaki CRP düşüş miktarı istatistiksel olarak anlamlı olmasa da daha fazla idi (%54'e karşın %35; p=0,36) Çalışma boyunca fenofibrat kullanımı ile hastalarda ilaç bırakılmasını gerektiren her hangi bir yan etki gözlenmedi. Yorum: Fenofibrat, diyabeti olan ve olmayan kombine hiperlipidemi olgularında etkin ve güvenilir bir antilipidemik ilaç olmasının yanısıra CRP ve fibrinojen düzeylerini de azaltarak ateroskleroz gelişimini etkileyebilecek bir ajan gibi görünmektedir.

Türkler'in özellikle plazma yüksek yoğunluklu lipoprotein kolesterolü (HDL-K) düzeyleri düşüklüğü ile karakterize özgün bir lipid ve lipoprotein profili vardır. Plazma HDL-K seviyesi düşüklüğü, HDL'nin koruyucu HDL2 ve LpAI alt gruplarının düzeylerinde düşüklük ve hepatik lipaz aktivitesinde, HDL düzeylerindeki düşüklüğe kısmen yol açabilecek, %25-30'luk bir artış ile birliktedir. HDL-K düşüklüğünün, Türkiye'ye ek olarak, Almanya ve Amerika Birleşik Devletleri'nde yaşayan Türkler'de de yaygın olarak görülmesi, sorunun, en azından kısmen, genetik kaynaklı olduğunu düşündürmektedir. Türk çocuklarında HDL-K düzeylerinde ergenlik sırasında 10-20 mg/dl'lik belirgin bir düşüş görülmekte ve bu düşüş hormonal dengelerdeki etnik bir farklılığın erişkin Türkler'de görülen ciddi HDL-K düşüklüğüne katkıda bulunmakta olabileceğini düşündürmektedir. Türk Kalp Çalışması'nın 1990'lı yılların başında yapılan ilk bölümünde elde edilen toplumsal verilerin İstanbul'da yaşayan kadın ve erkekler üzerinde yapılan bu güncelleştirme çalışmasından elde edilen verilerle karşılaştırılması, lipid profili ve diğer koroner kalp hastalığı (KKH) risk faktörlerinin geçtiğimiz on yıl içinde iyileşmediğini göstermiştir ve bu bulgu Türk Kardiyoloji Derneği'nin verileriyle de uyum içindedir. Nispeten düşük plazma kolesterol düzeylerine karşın çok düşük HDL-K düzeylerine (erkeklerin %70'inden fazlasında, kadınların yaklaşık %50'sinde HDL-K <40 mg/dl) sahip olan Türk toplumunda bu özellikler nedeniyle başka toplumlarda yüksek risk göstergesi olduğu bilinen total kolesterol/HDL-K oranları çok yüksektir. Yeni "A.B.D.Ulusal Kolesterol Eğitim Programı (National Cholesterol Education Program-NCEP)" kılavuz önerileri düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol düzeylerini esas almayı sürdürmekte ve Türkler'de güçlü bir risk faktörü oluşturduğu kesin olan düşük HDL-K düzeylerini neredeyse görmezden gelmektedir. Biz Türkiye için kılavuz önerilerin, KKH riski olan hastalarda yaşam tarzı değişiklikleri ve ilaç tedavisine başlanması konusunda düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol düzeyleri ve total kolesterol/HDL-K oranını göz önünde bulundurmasını öneriyoruz.

Atriyal fibrilasyon (AF) morbitide ve mortaliyeti arttıran ve sık görülen bir aritmi türüdür. Tedavinin amacı AF ataklarının sıklığını, süresini ve ciddiyetini azaltmak, yaşam kalitesini düzeltmek, taşikardiye bağlı kardiyomiyopatiyi önlemek, emboli riskini azaltmak ve mümkünse yaşam süresini uzatmaktır. Yaşamı tehdit eden ve hemodinamik olarak tolere edilemeyen AF atağı acil elektriksel kardiyoversiyon (KV) yapılmasını gerektirebilir. Daha kolay tolere edilebilen AF atağının başlangıç süresi 48 saatin altında ise, antikoagülasyon için beklemeden farmakolojik ya da elektriksel KV uygulanabilir, 48 saati geçen bir atak söz konusu ise, INR değeri 2 ile 3 arasında tutulacak şekilde, warfarin ile 3-4 hafta antikoagülan tedaviden sonrasında elektriki KV denenebilir. Transösofajiyal ekokardiyografi ile emboli riski olmadığı belirlenirse bu süreyi beklemeden daha erken KV da yapılabilir. Antiaritmik ilaç seçiminde altta yatan yapısal kalp hastalığı ve birlikte bulunan diğer hastalıklar göz önünde tutulmalıdır. Ventrikül hızının kontrolü amacı ile iskemik kalp hastalığında beta bloker, sol ventrikül (SV) disfonksiyonunda digoksin, hipertrofik kardiyomiyopati'de beta bloker veya verapamil, hipertansiyonlu hastalarda ya da organik kalp hastalığı bulunmayanlarda verapamil veya diltiazem tercih edilmelidir. AF'un baskılanması için de, koroner kalp hastalığında sotalol, dofetilide veya amiodarone, dilate kardiyomiyopatide sotalol, dofetilide veya amiodarone, konjestif kalp yetersizliğinde amiodarone veya dofetilide, organik yapısal kalp hastalığı bulunmayan ya da hipertansiyon/hafif SV hipertrofisi bulunanlarda propafenone veya flecainide kullanılabilir. Sık ve tolere edilemeyen paroksismal veya persistan AF'da sinus ritminin sağlanmasına ve idamesine yönelik yaklaşımlar tercih edilmelidir. Aksine, seyrek ve kolaylıkla tolere edilebilen paroksismal AF atakları antiaritmik tedavi verilmeden de izlenebilir, bunların bir kısmında hız kontrolü gerekebilir. Embolilerin önlenmesi için, seyrek ve kısa süreli AF atakları olan hastalarda uzun süreli warfarin tedavisi gerekli olmayabilir, ancak yüksek riskli paroksismal, persistan veya kronik AF'li hastalarda, INR'ye göre dozu ayarlanmış warfarin, düşük doz warfarin+aspirin kombinasyonuna göre bile daha etkilidir. İlaç tedavisine dirençli hastalarda, hız kontrolü ya da sinus ritminin sağlanması için non-farmakolojik tedavi metodları gerekli olabilir.

Yirmi yılı aşkın süredir primer perkütan girişimler, özellikle hemodinamik bozukluğun olduğu akut miyokard infarktüslü vakalarda yaygın olarak kullanılmaktadır. Konvansiyonel perkütan girişimler trombolitik tedaviye kıyasla etkin ve hızlı reperfüzyon sağlamalarına rağmen, trombüsün distal kapiller yatağa yayılması müdahalenin başarısını azaltabilmektedir. Bu yazıda kardiyojenik şok tablosunda müracaat etmiş, inferior ve sağ ventrikül miyokard infarktüsü olan 78 yaşındaki bir bayan hasta sunulmuştur. Göğüs ağrısının üçüncü saatinde kliniğimize müracaat eden hasta hemodinamik tablosunun kötülüğü nedeniyle acil olarak kateter laboratuvarına alındı. Koroner anjiyografik incelemede sağ koroner arterin ortasından itibaren total tıkalı olduğu ve antegrad distal akımın olmadığı; ayrıca circumflex ve sol ön inen arterde de ciddi darlıkların olduğu görüldü. Sağ koroner arterdeki total darlık geçilmesine ve bir çok kez şişirilmesine rağmen trombüsden kaynaklanan "instabil" ortam nedeniyle balon anjiyoplasti başarılı olamadı. Bunun üzerine X-SIZER trombektomi cihazı ile ortamdaki trombüs çıkarıldı ve TIMI-III akımın sağlandığı görüldü. Fakat lezyon bölgesinde rezidü darlık kalması ve disseksiyon gelişmesi nedeniyle bu segmente stent yerleştirildi. İşlemden hemen sonra hastanın hemodinamik parametreleri ve klinik tablosunun hızla düzeldiği gözlendi. Bir hafta sonra ise sol ön inen arterindeki ciddi darlık balon anjiyoplasti ve stent uygulaması ile açıldı. Hastamız ikinci uygulamadan bir hafta sonra genel durumunda belirgin iyileşme sağlanarak taburcu edildi.

Aort kapak replasmanını (AKR) izleyen assendan aort disseksiyonu (AAD), nadir fakat oldukça öldürücü bir komplikasyondur. Assendan aort dilatasyonu ile birlikte aort kapak patolojisi olan hastalara uygulanacak optimal cerrahi tedavi tartışmalıdır. Prostetik kapak takılması sırasında aort kökü belirgin geniş olan hastalarda, assendan aort replasmanı zorunlu iken, orta derece dilatasyon durumunda cerrahi strateji halen kesin değildir. Assendan aortu dilate olan hastalarda, AKR tek başına aort kökünde genişlemeyi önleyemeyebilir. Aort kapak operasyonu sırasında hafif-orta derecede aort dilatasyonu olan olguda, operasyondan 8 ay sonra, asemptomatik AAD ve aort dilatasyonunda belirgin ilerleme tespit edildi.

Koroner arter perforasyonu perkutanöz koroner girişimin nadir bir komplikasyonudur. Yazımızda akut anterior miyokard enfartüslü bir olguda pirimer anjiyoplastide eximer laser uygulanması sonucunda sol ön inen arter ostiyumunda perforasyon olgusunu bildirdik. Perforasyon bölgesi PTFE-kaplı stent ile kapatıldı. Perikard tamponadı perikarda yerleştirilen 6 french sheath içinden ilerletilen pig-tail kateterle boşaltıldı ve açık kalp cerrahisinde perforasyon bölgesi pirimer onarılarak sol internal mammarian arter sol ön inen arter anastomozu uygulandı.