İstirahat elektrokardiyografisinde (EKG) saptanan ST-T değişikliklerinin, koroner arter hastalığına (KAH) bağlı ölüm riskini arttırdığı ve KAH'nın ağırlık derecesi ile ilişkili olduğunun belirlenmesi bu olgularda iskeminin artmış olabileceğini akla getirmektedir. Bu amaçla ardışık 100 olgu egzersiz TI-201 Single Photon Kompüterize Tomografi (SPECT) ile incelendi. Olgular istirahat EKG'sinde ST-T değişikliği tespit edilenler (grup 1, n=38) ve edilmeyenler (grup 2, n=62) olarak iki gruba ayrıldı. Her iki grup arasında yaş, cinsiyet, miyokard infarktüsü ya da koroner bypass cerrahisi geçirenlerin sayısı açısından anlamlı bir fark yoktu. Keza egzersiz testi (ET) sonrasında da her iki grup açısından hız-basınç, çarpımı (çift-çarpım=Ç.Ç7 ve egzersiz kapasitesi (MET) açısından anlamlı bir fark saptanmadı. Bununla beraber 1. grupta ET sonrası ST depresyonu anlamlı olarak daha sık izlenirken (p<0.001), ET ile göğüs ağrısı gelişenlerin sayısı yönünden her iki grup arasında anlamlı fark görülmedi. TI-201 miyokard sintigrafisinde toplam perfüzyon defekti gösteren segment sayısı 1. grupta 2. gruba kıyasla anlamlı olarak daha fazla bulundu (p<0.001). Redistribüsyon 1. grupta 2. gruba göre daha sık izlenirken (p<0.001), 1. grupta revesibl defekt saptanan segment sayısı da 2. gruptan anlamlı olarak daha fazlaydı (p<0.001). Bunun yanında sabit defekt izlenen olgu ve segment sayısı açısından her iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı. Sonuç olarak, istirahat EKG'sine ait ST-T değişikliklerinin bu olgularda iskeminin artmış olmasından ötürü olduğu ve bunun neticesinde progozu olumsuz yönde etkilediği düşünüldü.

Ateroskleroz multifaktoriyel bir olaydır. Aterosklerozun önlenmesi veya geriletilmesinde önemli bir yöntem risk faktörlerinin kontrol altına alınmasıdır. Bu sebeple toplumdaki aterosklerotik risk faktörleri sıklığının bilinmesi önemlidir. Kayseri bölgesi kentsel populasyonda sistematik örnekleme yöntemi ile belirlenen 30 yaş ve üzeri bireylerde aterosklerotik risk faktörleri araştırıldı. Belirlenen 1382 kişiden 659'u kadın, 471'i erkek toplam 1130 kişi çalışmaya katıldı. Katılanların yaş ortalaması 45.7±11.5, yaş dağılımı 30-92 idi. Çalışmaya katılan kişilerde açlık kan şekeri tayini, oral glukoz tolerans testi, kan lipitleri tayini, kan basıncı ve antrepometrik ölçümler gerçekleştirildi. Erkeklerde ortalama total kolesterol 192.4±35.3 mg/dl, LDL-k 117.7±33.5 mg/dl, HDL-k 43.1±8.8 mg/dl ve trigliserid 152.7±104.2 mg/dl; kadınlarda total kolesterol 193.1±38.5 mg/dl, LDL-k 121.8 ± 34.8 mg/dl, HDL-k 45.6±8.9 mg/dl ve trigliserid 128.5±34.8 mg/dl, HDL-k 45.6±8.9 mg/dl ve trigliserid 128.5±77.6 mg/dl olarak bulundu. Ortalama total kolesterol ve LDL-k kaçısından cinsler arasında anlamlı bir farklılık yokken (p>0.5), HDL-k kadınlarda, trigliserid erkeklerde daha yüksek olarak bulundu (p<0.01). HDL-k beklenildiği gibi düşük ve obezite beklenildiğinden daha sık olarak bulundu. Çalışma grubumuzda düşük HDL-k, diabet, sigara içimi, hipertansiyon ve obezite gibi risk faktörlerini yüksek oranlarda tesbit ettik.

Diabetes mellitus (DM)'a bağlı olarak gelişen kardiyomiyopati iyi bilinen bir klinik antite olmasına rağmen, kadiyak tutulumun hastalığın hangi aşamasında başladığı yeterince araştırılmamıştır. Çalışmanın amacı, yeni başlayan tip II DM'lu hastalarda iskemik kalp hastalığı ve/veya hipertansiyondan bağımsız olarak sol ventrikül diyastolik fonksiyonlarında herhangi bir değişiklik olup olmadığının ekokardiyografik inceleme ile araştırılması ve bu hastalardaki sol ventrikül diyastolik fonksiyonlarının kan glukoz kontrolü ile olan ilişkisinin belirlenmesidir. Çalışmaya tip II DM'lü 23 hasta (10 kadın, 13 erkek; yaş ortalaması: 49.3±8.8 yıl) alındı. Hastaların ortalama DM süresi 1.37±0.68 yıl (maksimum 3 yıl) idi. Kontrol grubunu 24 sağlıklı birey (10 kdın, 14 erkek; yaş ortalaması: 45.7±7.6 yıl) oluşturdu. Diabetek hastaların normotensif olmaları ve iskemik kalp hastalığının bulunmaması öngörüldü. Hasta ve kontrol grupları arasında yaş, vücut kitle indeksi, kalp hızı ve diyastolik arter basıncı bakımından anlamlı fark yoktu. Hasta ve kontrol gruplarının ortalama diyastolik atrial doluş akımının maksimal hız (amax)'ları ve hız zaman integral (A-VTI)'leri arasında anlamlı fark yoktu. Buna karşılık hasta grubunun erken diyastolik akımının maksimal hızı (Emax) (57.2±10 cm/sn) ve hız-zaman integrali (E-VTI) 586.1±20 cm) kontrol grubununkilere (Emax; 7.5±12, E-VTI 109.4±26 cm) göre anlamlı olarak daha düşüktü (p<0.0001 ve p<0.01). Emax/Amax ve E-VTI/A-VTI oranları da hasta grubunda, kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşük bulundu (Emax/Amax için sırasıyla 09.01 ve 1.22±0.2, p<0.0001; E-VTI/A-VTI için sırasıyla 1.24±0.27 ve 1.63±0.37, p<0.0001). Ayrıca hasta grubunun izovolümetrik relaksasyon zamanı kontrol grubuna göre uzamıştı (sırasıyla 102±9.7 msan ve 85±8.3 msan, p<0.0001). Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, kardiyak indeks ve sol ventrikül kitle indeksi hasta ve kontrol grupları arasında anlamlı farklılık göstermemekte idi. Hasta grubunun HbAI değerleri ile E-VTI/A-VTI oranı arasında anlamlı negatif korelasyon (r:-0.6, p<0.05) mevcuttu. Sonuç olarak, yeni tanı konulmuş tip II DM'lu hastalarda sol ventrikül diyastolik fonksiyonlarının erken dönemde hipertansiyon ve iskemik kalp hastalığından bağımsız olarak bozulduğu ve diyastolik fonksiyonlardaki bu bozulmanın muhtemelen kan glukoz düzeyinin kontrolü ile yakın ilişkisi bulunduğu kanısına varıldı.

İskemika kalp hastalıklarında koroner bypass operasyonları geleneksel olarak kardiyopulmoner bypass, ekstrakorporal sirkülasyon (ECC) yöntemleri kullanılarak yapılmaktadır. 1995 yılından itibaren pompa kullanılmadan ve minimal torakotomi yoluyla bypass operasyonları gündeme gelmiştir. Kliniğimizde 3'ü angioplasti sonrası kritik sol ön inen koroner arter (LAD) restenozu ve 2'si angioplastiye uygun olmayan önemli LAD stenozu bulunan 5 olgu sternotomi yapılmadan minimal torakotomi yoluyla aorto-koroner bypass operasyonuna alınmıştır. Operasyonda genel anestezi altında minimal submamaryan insizyonla torakotomi yapılarak, torakoskop görüntüleme yöntemi kullanılarak sol internal mamaryan arter (LİMA) hazırlanmış ve kalp-akciğer pompası kullanılmadan yine torakotomi yoluyla atan kalpte LİMA-LAD anastomozu gerçekleştirilmiştir. Olguların hiçbirinde periop ve postoperatif bir komplikasyon gözlenmemiştir.

Pulmoner kapak yokluğu sendromu (PKYS) pulmoner kapak dokusunun rudimanter veya displastik oluşu, ana pulmoner arter ve proksimal dallarından biri veya her ikisinin anevrizmatik dilatasyonu ile karakterize nadir bir konjenital kardiyak malformasyondur. Bu çalışmada 1988-1995 yılları arasında bölümümüzde pulmoner kapak yokluğu sendromu tanısı alan, yaşları 2 gün-17 yaş (ort. 2.5±5.0 yıl, ortanca 6 gün) olan 4'ü kız, 11'i erkek 15 hastanın bulguları retrospektif olarak değerlendirilerek tanı yaklaşımı, izlem, tıbbi ve cerrahi tedavi sonuçlarımız sunulmaktadır. Tanı klinik bulgular, EKG, telekardiyografinin yanısıra hastaların tümünde iki-boyutlu renkli Doppler ekokardiyografi ile konmuş, üç hastaya preoperatif kalp kateterizasyonu ve anjiografi yapılmıştır. PKYS 2 hastada izole, 13 hastada Fallot tetralojisi ile birlikte (TOF-PKYS) görülmüş, hastaların 14'ü 2 ay-7.5 yıl (ort. 2.1±2.1 yıl) süreyle izlenmiştir. TOF-PKYS'li 12 hastada erken süt çocukluğu döneminde siyanoz, dilate pulmoner arterlerin bronşlara basısına bağlı dispne ve/veya tekrarlayan akciğer enfeksiyonları görülmüş, 2'si izole PKYS olan 3 hasta geç çocukluk dönemine dek asemptomatik kalmış, 2 hastanın ise semptomlarında 18. aydan sonra spontan düzelme olmuştur. TOF-PKYS grubundan yaşları 2 ay-17 yıl olan 5 hastaya tam düzeltme ameliyatı yapılmıştır. Transannüler patch ile sağ ventrikül çıkış yolu rekonstrüksiyonu yapılan 2 hasta ve perikard grefti ile oluşturulan monokusp pulmoner kapak takılan bir hasta postoperatif 1-4.5 yıldır iyi durumda izlenmektedir. Koroner anomali nedeniyle sağ ventrikül ve pulmoner arter arasına ekstrakardiyak valvsiz conduit konan 12 hasta erken postoperatif dönemde kaybedilmiştir. PKYS'da tedavi yaklaşımımız, ilk 18 ayda spontan düzelme olasılığı gözönüne alınarak hastaların yoğun tıbbi tedavi ile izlenmeleri, bu dönemi atlatanlara elektif koşullarda tercihan valvli tam düzeltme yapılmasıdır. Süt çocukluğu döneminde ağır solunum güçlüğü olan hastalarda erken cerrahi girişim planlanmalıdır.

Fonksiyonel tek ventriküllü (FTV) hastalarda fizyolojik tam düzeltme ameliyatı olan Fontan'da pasif bir dolaşım halini alan akciğer dolaşımının sürdürülebilmesinde ventrikülün diastolik fonksiyonları önem taşımaktadır. Geçirilmiş olan palyatif operasyonların ve Fontan operasyonunun bu fonksiyonlarda yarattığı değişikliği ekokardiyografi (eko) ile inceledik. Ventrikül hipertrofisi ve sistolik fonksiyonları ile diastolik fonksiyon parametrelerinin ilişkisini belirlemeye çalıştık. Yaşları 2.8 - 11.7 arasında değişen ve kardiyak patolojisi bulunmayan 21 çocuk kontrol grubu olarak alındı (Grup 1). FTV'lü 43 hasta çalışma grubumuzu teşkil etti. Yaşları 4.8±3.5 (Median = 3.4) olan ve hiçbir palyatif operasyon geçirmemiş 10 hasta grup II, 12.3 ± 11.2 (8.6) yaşında sistemik - pulmoner şantlı 12 çocuk grup III ve Fontan ameliyatı yapılmış 11.3 ± 6.8 (9.4) yaşında 21 grup IV olarak alındı. Eko ile hepatik venöz, atriyoventriküler (AV) kapak ve pulmoner venöz akım paternleri değerlendirildi. Sistemik ve pulmoner venöz ileri akımların hız ve hız-zaman integrallerine (VTI) bakıldı. AV kapak akımının diastolik erken doluş (E), atriyal sistole bağlı geç doluş (A) akım hızları ve VTI ile bunların birbirlerine oranı karşılaştırıldı. Ayrıca E hızının stroke volüme oranına bakıldı. Sistemik venöz ileri akım hız ve VTI'nin grup IV hastalarda diğerlerine göre anlamlı olarakdüşük olduğu belirlendi. Sağlıklı çocuklar ile diğer gruplar arasında fark tespit edilmedi. E hızının ve E/A oranının tüm hasta gruplarında sağlıklı çocuklardan düşük olduğu görüldü. Stroke volüme göre E hızı yalnız Fontan yapılmış olan hastalarda düşüktü, diğer hasta gruplarında sağlıklı çocuklardakinden farklı değildi. Ventrikül hipertrofisinin bulunup bulunmamasına göre gruplar kendi içinde ikiye ayrılıp veriler yetirmediği görüldü. Yaşları daha büyük ve kalp hızları daha düşük bulunmasına ve sistolik ventrikül fonksiyonları en iyi grup olmalarına rağmen Fontan grubunda saptanan bu farkların ventrikülün relaksasyon bozukluğu şeklindeki diastolik disfonksiyonu ile ilişkili olduğu düşünüldü. Sonuç olarak; Fontan yapılmış veya sistemik - pulmoner şantlı FTV'lü hastalarda ventrikülün diastolik fonksiyonlarının relaksasyon bozukluğuna delalet eder yönde bozulduğu belirlenmiştir. Relaksasyon bozukluğu şeklindeki diastolik disfonksiyonun ventrikül hipertrofisinin yanısıra, hipoksik miyokard başarı ile de ilgili olabileceği düşünülmüştür. Yine Fontan yapılmış hastalarda sistemik venöz akımın yavaşladığı gözlenmiştir. D iastolik fonksiyonları değerlendirmede, sistemik AV kapak akım hızları ve oranlarının karşılaştırılması, hem iyi bir fikir vermesi hem de ölçümlerin kolaylığı açısından yeterli görülmüştür.

Doğumsal aort darlıklarının tedavisinde perkütan balon valvüloplastinin akut olarak etkili oluduğu ispatlanmıştır. Doğumsal aort darlıklı yaşları 4 gün ile 20 yaş arasında (median: 5.7 yaş) değişen 35 hastada 37 valvüloplasti işlemi yapıldı. Balon dilatasyon 34 olguda "retrograd" olarak femoral arter, 1 olguda "antegrad" olarak femoral venden yapıldı. Balon/anulus oranı 0.96±0.06 idi. İki hastada eşlik eden hafif aort koarktasyonu ve pulmoner valvüler darlık aynı seansta balon ile açıldı. Valvüloplasti öncesi 93.2±33.3 mmHg olan aortik pik gradient işlem sonrası 33.0±19.6 mmHg'ya (p<0.001), sol ventrikül pik sistolik basıncı 174.4±41.2 mmHg'dan 126.5±24.6 mmHg'ya düştü (p<.001). İşlemlerin 19'unda işlem öncesi aort yetmezliği yoktu, 18'inde 1+ aort yetmezliği vardı. Olguların 11'inde (%29.7) aort yetmezliği arttı. Bunların 4'ünde (%11.1) 3+ aort yetmezliği vardı. Yeterli teknik uygulanmasına karşın 2 işlemde gradient yeterli azalmadı ve birinde kapak değişimi gerekti. Ortalama 22±16.3 (median 16) ay izlem sonucunda Doppler ekokardiyografi veya kalp kateterizasyonu ile değerlendiren 22 olguda sistolik gradient 31.5±16.8 (12-90) mmHg bulundu, akut dönemdeki gradientle fark yoktu (p<0.05). Olguların 7'sinde 3, 8'inde 2, 8'inde 1+ aort yetmezliği vardı. İzleme aort yetmezliğinin derecesinde 10 olguda 1, 1 olguda 2+ artış olurken, 15 olguda aort yetmezliğinin derecesinde değişiklik olmadı. İkisi 12 ay altında olmak üzere 3 hastada femoral arter ile ilgili komplikasyon görüldü. Doğumsal aort darlıklı bebek, çocuk ve adolesanlarda aortik balon valvüloplastinin cerrahi valvatomi sonuçlarına göre güvenli ve etkili bir yöntem olduğu, erken ve orta dönem izlemleri sonucunda bu etkinliğin devam ettiği sonucuna varılmıştır.

Bu yazıda, yakın zamanlarda yayınlanmış olan ve koroner arter hastalığının tedavisinde anjiyoplasti ile bypass cerrahisini karşılaştıran randomize çalışmalar gözden geçirilmiştir. Hastane dönemi ve uzun süreli takipte mortalite ve miyokard infarktüsü her iki revaskülarizasyon yönteminde benzer bulunmuştur. Bu sonuçlar koroner anjiyoplastinin emniyetli bir revaskülarizasyon yöntemi olarak yerini pekiştirmiştir. Bypass cerrahisi, anjiyoplastiden farklı olarak daha az mükerrer revaskülarizasyona gerek göstermiş ve hafif-orta derecede anginanın kontrolünde biraz daha başarılı olmuş, fakat mükerrer revaskülarizasyonların bedeli de göz önüne alınsa, cerrahi daha pahalı bir yöntem olmaya devam etmiştir. Bu klinik farkların azaltılmasında yeni anjiyoplasti yöntemlerinin rolü tartışılmıştır. Diyabetik hastalardaki anjiyoplasti sonuçlarının farklılığı tartışılmış ve diğer klinik subgruplardaki sonuçlara değinilmiştir. Randomize çalışma sonuçlarının günlük uygulamaya geçirilmesindeki güçlükler üzerinde durulmuş ve hastaların uzun süreli takibine dayanan müşahede tipi çalışma sonuçlarının revaskülarizasyon endikasyonlarının verilmesindeki yardımına değinilmiştir.

Koroner arter girişimi esnasında veya sonrasında uzak bir damarda total oklüzyon gelişmesi seyrek rastlanan bir durumdur. Kliniğimizde LAD lezyonuna başarılı direksiyonel aterektomi yapılan bir olgumuzda işlemden altı saat sonra önceden normal olan sirkumfleks arterinde total oklüzyon gelişti. Ülkemiz de ilk defa rastlanan, literatürde çok seyrek olarak bildirilen ve daha sonra başarı ile açılan bu olgumuzu sunuyoruz.