Kardiak resenkronizasyon tedavisi (CRT), ilaç tedavisine dirençli, intra ve/veya interventriküler iletim gecikmesi olan kalp yetmezliği vakalarında yaşam kalitesini artıran ve mortaliteyi azaltan etkili bir tedavi yöntemidir. Bu işlemde sol ventrikül, koroner sinüs (KS) elektrodu tarafından uyarılır. Bu tekniğin en önemli problemi, optimal KS lead pozisyonunun sağlanması ve dislokasyonların önlenmesidir. % 8-10 vakada KS elektrodunun yerleştirilmesi ve stabilizasyonu imkansız hale gelebilmektedir. New York Heart Association (NYHA), evre 3-4 kronik kalp yetmezliği ve sol dal blok’u olan 66 yaşındaki hastaya CRT takılması kararı verildi. Posterolateral koroner sinüse implante edilen elektrodun iki kez yerinden çıkması nedeniyle middle kardiyak vene yerleştirilen ve koroner stent ile stabilize edilen olgu sunuldu.

Ülkemizde Sağlık Bakanlığı tarafından helikopter hava ambulans sistemi kurulmaya başlandı. Ülke genelinde 15 il, merkez olarak belirlendi. Bu illerden birer saatlik uçuş mesafeleri ile tüm Türkiye kapsama alınmaktadır. Hastanemizde bu sisteme bağlı olarak Kasım 2008’ den itibaren 2 adet helikopter ambulans sürekli olarak konuşlandırıldı. Akut miyokard infarktüsü (AMİ) geçirmekte olan hastalarda reperfüzyon tedavisinin çabuk kullanımı ile yaşam süresi uzatılabilmektedir. Bu nedenle hastaların hızlıca bir hastaneye nakledilmeleri çok önemlidir. AMİ başlangıcı ile reperfüzyon tedavisi arasındaki gecikmelerin nedenlerinden iki tanesi hastane öncesi ve hastaneler arası nakillerdir. AMİ geçiren 2 olgu hastanemize helikopter ambulans ile nakledilerek primer perkütanöz koroner girişim (PKG) yapıldı. Bu yazıda, AMİ olgularında PKG için Mİ tedavi sistem programları ve hasta naklinde hava ambulansının rolü tartışıldı.

Amaç: İkiboyutlu (2B) ekokardiyografik yöntemlerle, prostetik mitral kapak değişiminden sonra görülebilen paravalvüler kaçak (PVK) yeri tam olarak gösterilememektedir. Bu çalışmada, protez kapak değişimi sonrası PVK gelişen olgularda, PVK kaynağının ve boyutunun gösterilmesinde gerçek zamanlı üçboyutlu transözofageal ekokardiyografinin (3B TÖE) değeri araştırıldı.
Ça­lış­ma pla­nı: Çalışmaya, mekanik kapak değişiminden ortalama 8.3±3.8 yıl sonra PVK gelişen 13 hasta (7 kadın, 6 erkek; ort. yaş 56±10; dağılım 37-71) alındı. Dokuz hastada (69.2%) atriyal fibrilasyon bulunurken, dört hasta (%30.8) normal sinüs ritmindeydi. Dört hastada (%30.8) hemoliz vardı. İki hastada hafif, altı hastada orta, beş hastada ileri derecede PVK vardı. İkiboyutlu TÖE ile PVK saptanmasından hemen sonra hastalara 3B matriks dizilimli TÖE transdüser ile gerçek zamanlı 3B TÖE yapıldı. Paravalvüler kaçak yeri, aort kapağına göre konumlandırılan saat kadranı düşünülerek işaretlendi ve ayrışma boyutları ölçüldü.
Bul­gu­lar: İkiboyutlu TÖE’de ortalama PVK genişliği 3.00±0.92 mm ölçüldü. Gerçek zamanlı 3B TÖE’de ise ayrışma boyu 13.6±8.8 mm, genişliği 3.88±2.04 mm bulundu. Paravalvüler kaçak yeri 3B TÖE’de sırasıyla posteriyor ve anteriyor anülüs taraflarında, 12-03 (n=7) ve 06-09 (n=3) saatleri arasında ve mitral arka yaprak anülüsünün posteromedial ve anterolateral komissürlerinde yoğunlaşmaktaydı.
So­nuç: İkiboyutlu TÖE’de PVK’nin sadece genişliğinin ölçülebildiği göz önüne alındığında, gerçek zamanlı 3B TÖE ile PVK’nin hem yeri belirlenebilmekte, hem de defektin boy ve genişliği hesaplanabilmektedir.

Amaç: Ülkemizde pulmoner arter hipertansiyonlu (PAH) hastaların prognozuna ait veriler sınırlıdır. Bu çalışmada, multidisipliner yaklaşımla ileriye dönük olarak takip edilen PAH’li hastalarda tanı ve tedavi deneyimimiz değerlendirildi. Ça­lış­ma pla­nı: Hastanemizin Pulmoner Hipertansiyon Çalışma Grubu tarafından iki yıl boyunca ileriye dönük olarak izlenen 51 hasta (32 kadın, 19 erkek; ort. yaş 45.4±9.7) çalışmaya alındı. Hastaların tanı dağılımı şu şekildeydi: İdiyopatik/ailesel PAH (n=9), bağ doku hastalıkları ile ilişkili PAH (n=16), doğuştan kalp hastalıkları ile ilişkili PAH (n=11), pulmoner veno-okluziv hastalık (n=1), kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (n=10) ve diğer nedenler (n=4). Hastalar üç ayda bir klinik olarak ve altı dakika yürüme testi, transtorasik ekokardiyografi ve BNP düzeyleriyle değerlendirildi.
Bul­gu­lar: Ortalama pulmoner arter basıncı 54.7±18.8 mmHg bulundu. Tanı anında fonksiyonel kapasite dokuz hastada (%17.7) NYHA sınıf II, 28 hastada (%54.9) sınıf III, 14 hastada (%27.5) sınıf IV idi. Otuz yedi hastaya (%72.6) spesifik farmakolojik ajanlar ile tedavi uygulandı. On dokuz hastanın (%51.4) tedavisinde değişiklik yapıldı. Dokuz hastada (%17.7) tedaviyle NYHA sınıfında en az bir basamak azalma görülürken, 25 hastanın (%49) fonksiyonel kapasitesinde değişiklik olmadı. On yedi hastada (%33.3) klinik kötüleşme izlendi ve bu hastaların 11’i (toplam grubun %21.6’sı) kaybedildi. Ölen tüm hastaların NYHA fonksiyonel kapasitesi sınıf III-IV idi. Ölen ve yaşayan hastalar arasında ortalama pulmoner arter basıncı (72.5±18.7 mmHg ve 49.8±21.2 mmHg), tanı anındaki BNP düzeyi (293.8±88.3 pg/ml ve 141.6±62.1 pg/ml) ve altı dakika yürüme mesafesi (123.8±41.3 m ve 200.7±52.1 m) anlamlı derecede farklılık gösterdi (p<0.05).
So­nuç: Son 20 yılda sonlanım noktalarında iyileşmelere rağmen PAH tanısı hastalığın ancak geç döneminde konmakta ve hastaların çoğunluğunda şiddetli işlevsel ve hemodinamik sorunlar yaratmaktadır.

Amaç: Kalp yetersizliği (KY) olan hastalarda serum adiponektin düzeyleri NYHA fonksiyonel kapasite sınıflarına göre değerlendirildi.
Ça­lış­ma pla­nı: Fonksiyonel kapasitesi NYHA sınıf II-IV olan, KY’li 49 hasta (40 erkek, 9 kadın; ort. yaş 63) çalışmaya alındı. Tüm hastalarda ekokardiyografik inceleme yapıldı ve serum adiponektin düzeyleri ölçüldü. Sonuçlar NYHA sınıfları arasında ve klinik ve ekokardiyografik olarak KY saptanmayan 41 kişilik (24 erkek, 17 kadın; ort. yaş 54.2) kontrol grubuyla karşılaştırıldı.
Bul­gu­lar: Fonksiyonel kapasite 13 hastada (%26.5) NYHA sınıf II, 23 hastada (%46.9) sınıf III, 13 hastada (%26.5) sınıf IV idi. Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, KY hastalarında ortalama yaş anlamlı derecede daha yüksek (p=0.001), beden kütle indeksi daha düşük (p=0.004), sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF) daha düşük (%33.2±7.7 ve %64.9±4.3; p=0.0001), serum adiponektin düzeyi daha yüksek (4.0±3.2 µmgr/dl ve 2.4±2.3 µmgr/dl; p=0.009) bulundu. Sol ventrikül EF ve serum adiponektin düzeyi NYHA grupları arasında anlamlı farklılık gösterdi (p=0.001 ve p=0.004). NYHA sınıf II’de ortalama 2.6±2.6 µmgr/dl olan serum adiponektin düzeyi sınıf IV’de 6.8±3.7 µmgr/dl’ye yükseldi. NYHA sınıflarının ikili karşılaştırmasında, EF ikili tüm gruplar arasında anlamlı farklılık gösterirken, serum adiponektin düzeyi, NYHA II-III grupları dışında, diğer gruplar arasında anlamlı derecede farklıydı (NYHA II-IV, p=0.003; NYHA III-IV, p=0.008). Korelasyon analizinde, serum adiponektin düzeyi EF ile anlamlı negatif ilişki (r=-0.380, p=0.0001), NYHA sınıfı ile anlamlı pozitif ilişki gösterdi (r=0.423, p=0.0001).
So­nuç: Kalp yetersizliği olan hastalarda serum adiponektin düzeyi anlamlı artış göstermekte ve bu artış fonksiyonel kapasite kötüleştikçe, EF’deki azalma ile birlikte, daha belirgin olmaktadır.

Amaç: Obezite artmış kardiyovasküler hastalık ve risk faktörleri ile ilişkilidir. Obezite sağlıklı olduğu düşünülen kadınlarda sık karşılaşılan bir sorundur. Bu çalışmada obez kadınlarda obezite ile koroner akım rezervi (KAR) arasındaki ilişki araştırıldı.
Ça­lış­ma pla­nı: Çalışmaya, diabetes mellitus ve klinik koroner arter hastalığı olmayan 80 ardışık kadın hasta (ort. yaş 55.6±10.2) alındı. Tüm olgularda beden kütle indeksi (BKİ) ölçüldü ve BKİ ≥30 kg/m2 olanlar obez olarak kabul edildi. Beden kütle indeksine göre hastalar normal kilolu (n=13; 18.5-24.9 kg/m2), fazla kilolu (n=32; 25-29.9 kg/m2), obez (n=32; ≥30-39.9 kg/m2) ve aşırı obez (n=3; ≥40 kg/m2) olarak sınıflandırıldı. Zirve diyastolik koroner akım, distal sol ön inen koroner arterden dipiridamol infüzyonu öncesi ve sonrasında transtorasik nabız dalga Doppler ile ölçüldü ve hiperemik zirve diyastolik hızın başlangıç zirve diyastolik hıza oranı KAR olarak kabul edildi.
Bul­gu­lar: Otuz beş kadın (%43.8) obez olarak kabul edildi. Koroner akım rezervi obez kadınlarda obez olmayanlara göre anlamlı derecede düşük bulundu (2.2±0.5 ve 2.5±0.4; p=0.022). En düşük KAR değeri BKİ ≥40 kg/m2 olan kadınlarda gözlendi; fazla kilolu kadınlar ve normal kilolu kadınlarda KAR benzer bulundu. Koroner akım rezervi, BKİ (r=-0.314, p=0.005), bel çevresi (r=-0.316, p=0.005) ve C-reaktif protein (CRP) (r=-0.342, p=0.011) ve adiponektin (r=0.410, p=0.011) düzeyleriyle anlamlı ilişki gösterdi. Regresyon analizinde KAR düşüşünü öngören bağımsız etkenler şunlardı: BKİ (p=0.017), bel çevresi (p=0.048), sistolik kan basıncı (p=0.025), açlık kan şekeri (p=0.035) ve adiponektin düzeyi (p=0.037). ROC analizinde, KAR’daki bozulmayı öngörmede kullanılabilecek BKİ kesim değeri ≥30 kg/m2 bulundu (duyarlık %76, özgüllük %72; ROC alanı 0.805, p<0.001, %95% GA 0.669-0.96).
So­nuç: Obez kadınlarda KAR değerindeki düşüş mikrovasküler disfonksiyon varlığının bir göstergesidir. Obezitenin tedavisi aterosklerozun önlenmesi için önemlidir.

Amaç: Bu çalışmada, çokkesitli bilgisayarlı tomografi (ÇKBT) ile belirlenen koroner arter kireçlenmesinin, plazma osteopontin, serum fetuin-A ve visfatin düzeyleri ile ilişkili olup olmadığı araştırıldı.
Ça­lış­ma pla­nı: Çalışmaya, koroner arter hastalığı şüphesiyle ÇKBT ile incelenen 64 ardışık hasta (51 erkek, 13 kadın; ort. yaş 49.5±10.9; dağılım 33-78) alındı. Hastaların koroner kalsiyum skorları (KKS) Agatston ölçüm yöntemi kullanılarak hesaplandı. Açlık kan örneklerinde plazma osteopontin, serum fetuin-A ve visfatin düzeyleri ölçüldü ve bunların kalsiyum skorlarıyla ilişkisi araştırıldı.
Bul­gu­lar: Otuz iki hastada (%50) koroner kireçlenme saptandı. Ortalama KKS 146.5±333.7 Agatston ünitesi (AÜ) bulundu; bu değer koroner arter hastalığı için orta derecede riski göstermekteydi. On hastada (%15.6) skor 400 AÜ’nün üzerindeydi. Ortalama fetuin-A, visfatin ve osteopontin düzeyleri sırasıyla 25.6±6.4 ng/ml, 19.7±47.2 ng/ml ve 20.4±16.1 ng/ml bulundu. Serum visfatin ve fetuin-A düzeyleri kalsiyum skoruyla anlamlı ilişki göstermezken (r=0.15, p=0.37 ve r=0.17, p=0.22), plazma osteopontin düzeyi kalsiyum skoruyla orta derecede ilişki gösterdi (r=0.35; p=0.008). Koroner kireçlenmeyi öngörmek için yapılan ROC analizinde, eğri altındaki en büyük alan osteopontine aitti (0.741; p=0.004); bunu fetuin-A (0.574; p=0.31) ve visfatin (0.580; p=0.27) izlemekteydi. Osteopontin için kesim değeri 18.45 ng/ml (duyarlılık %72, özgüllük %73) bulundu.
So­nuç: Bulgularımız KKS ile plazma osteopontin düzeyi arasında ilişki olabileceğini göstermektedir. Koroner kireçlenmeyi daha güçlü şekilde öngörmeyi sağlayacak metabolik parametreler için araştırmalar sürdürülmelidir.

Kalp yetersizliği nedeniyle kardiyoverter defibrilatör (ICD) yerleştirilen veya kardiyak resenkronizasyon tedavisi/defibrilatör uygulanan hastalarda göğüsiçi impedans ölçümlerine dayalı izlem tedavinin önemli bir parçası haline gelmiştir. Bununla birlikte, göğüsiçi impedans ölçümleri kalp yetersizliği dışındaki nedenlerden de etkilenebilmektedir. Bu yazıda, 54 yaşında bir erkek hastada, iskemik olmayan dilate kardiyomiyopati ve ileri derecede bozulmuş sol ventrikül sistolik fonksiyonları nedeniyle başarılı biventriküler ICD yerleştirilmesinden sonra göğüsiçi impedans düşüşüne yol açan alışılmamış bir neden bildirildi. İzlemi sırasında hasta, kalp yetersizliğine dair semptom ve bulgular olmaksızın, birkaç kez OptiVol sıvı indeksindeki artışa bağlı olarak oluşan OptiVol alarmı sonucu başvurdu. Göğüsiçi impedans düşüşüne yol açan nedeni ortaya çıkarmak için yapılan incelemelerde, hastanın sık olarak irritabl bağırsak sendromu atakları geçirdiği görüldü. Bu sorunun karıniçi basıncı artırarak diyafram yükselmesine ve göğüsiçi organ basısına yol açtığı, göğüsiçi impedansın da bu nedenle düştüğü sonucuna varıldı.

Ventrikül miyokardında süngerimsi yapı (noncompaction) kardiyomiyopati gelişimine yol açan morfogenetik bir anomalidir. Başka doğumsal anomalilerle birlikteliği sıktır. Süngerimsi miyokardın yaygın klinik bulguları kalp yetersizliği semptomları, ventrikül taşiaritmileri ve tromboembolik olaylardır. Bu durumun ekokardiyografik tablosu oldukça özgün olmasına karşın, atlandığı olgular da olmaktadır. Bu yazıda, çocukluğundan beri interventriküler septal defekt ya da interventriküler septumun apikal kısmının güdük kalmasıyla karakterize büyümüş “tek ventrikül” tanısıyla takip edilmekte olan 27 yaşında bir erkek hasta sunuldu. Hastanın son ekokardiyografik incelemesinde, belirgin trabeküller ve bu trabeküllerin arasında kalan derin girintilerle karakterize süngerimsi miyokart saptandı. Bu olgudan çıkarılması gereken ders, kardiyologların, süngerimsi miyokart da dahil olmak üzere, eşlik eden doğuştan anomalilerin saptanması konusunda daha fazla sabırlı olmaları gerektiğidir; çünkü, bu durumlar hastaların klinik ve prognostik sonuçlarını etkilemektedir.

On yedi yaşındaki bir erkek hasta, intihar amacıyla yaklaşık 20 tablet (toplam 6000 mgr) propafenon ve 24 tablet trimetoprim (toplam 1920 mgr)-sulfametoksazol (toplam 9600 mgr) içtikten sonra bir saat içinde, kusma, bulantı ve bilinç kaybıyla başka bir merkeze getirildi. Burada, uygulanan bikarbonat, salin infüzyonu ve inotropik desteğe rağmen hastada siyanoz, orta derecede asidoz ve sonuçta kardiyorespiratuvar arest gelişti. Hasta başarılı resüsitasyon ve ventilasyon girişimleriyle yaşama döndürüldükten ve sinüs ritmine döndükten sonra merkezimize sevk edildi. İlk muayenede kalp hızı düzenli ve 55 atım/dk, kan basıncı 70/45 mmHg olan hastanın 12 derivasyonlu elektrokardiyografisinde sinüs bradikardi, aşırı derecede genişlemiş QRS kompleksi (260 msn) ve sağ dal bloku paterni izlendi. İntravenöz salin, bikarbonat ve dopamin tedavisi ve mekanik solunum desteğiyle hastanın sinüs ritmi, hemodinamik parametreleri ve asidozu hızla düzeldi. Elektrokardiyogramda QRS süresinin azaldığı (230 msn) görüldü. Üçüncü günde yeterli hemodinamik dengesi sağlanan hasta normal elektrokardiyografik bulgularla taburcu edildi.

Girişimsel kardiyolojideki gelişmelerle birlikte, süperiyor vena kava sendromunun (SVKS) tedavisinde, altta yatan etyoloji malign veya benign da olsa, perkütan stent tedavisi etkin bir tedavi yöntemi olmaya başlamıştır. Kırk sekiz yaşındaki kadın hasta SVKS’yi gösterir tipik semptom ve bulgular ile kliniğimize başvurdu. Hastaya perkütan yolla endovasküler stent uygulandı. İşlem sonrasında kan akımının tamamen sağlanması ile birlikte semptomların da hızla kaybolduğu gözlendi. Altı aylık takibi sırasında hastanın herhangi bir semptomu yoktu ve bilgisayarlı tomografide stentin tamamen açık olduğu görüldü.

Restriktif kardiyomiyopatiye neden olan endomiyokardiyal fibrozis tropik iklimlerde sık gözlenir ve genellikle çocuklarda ve genç erişkinlerde görülür. Bacaklarda şişlik ve çabuk yorulma yakınması ile başvuran 19 yaşındaki erkek hastanın transtorasik ekokardiyografisinde sağ kalp boyutlarında genişleme, sol ventrikülde restriktif akım örneği, sağ ventrikül içinde 60 mmHg gradiyent yaratan ve obliterasyona neden olan doku yoğunlaşması saptandı ve manyetik rezonans görüntülemede sağ ventrikül giriş bölgesinde doku artışı izlendi. Hastanın sınıf II düzeyindeki fonksiyonel kapasitesi, medikal tedaviye iyi yanıt alınması ve ameliyat mortalitesi riskinin yüksek olması nedeniyle cerrahi rezeksiyon düşünülmedi. Sunulan olgunun en ilginç noktası, sağ ventrikül giriş bölgesindeki doku yoğunluğunun obstrüksiyona neden olarak sağ ventrikül içinde basınç farkı yaratması ve bu durumun başka bir merkezde idiyopatik pulmoner hipertansiyon olarak değerlendirilmesine yol açmış olmasıdır.

Sonradan gelişen pulmoner darlık erişkinlerde nadir görülen ve şüphe edilmediği taktirde kolaylıkla atlanabilen bir durumdur. Daha da nadir olan ekstrensek pulmoner darlık, sıklıkla göğüs kitlelerinin sağ ventrikül çıkış yolu üzerinde yol açtıkları dinamik olmayan obstrüksiyon nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Yirmi yaşında bir kadın hasta, başka bir merkezde transtorasik ekokardiyografi ve göğüs bilgisayarlı tomografisi ile saptanan ve ana pulmoner yapıda basıya yol açan, 5.5x5.5x7 cm büyüklüğünde bir mediyastinal kitle nedeniyle merkezimize sevk edildi. Transtorasik ekokardiyografi ile tekrar incelenen hastada, pulmoner kapağın hemen sonrasında ana pulmoner artere bası yapan bir kitle görüldü. Devamlı dalga Doppler ile incelemede, bası bölgesindeki pulmoner arterde tepe sistolik gradiyent 65 mmHg, ortalama gradiyent 37 mmHg ölçüldü. Hastaya orta hat sternotomi ile açık torakotomi uygulandı. Ameliyatta, en büyük çapı 15 cm ölçülen kitlenin perikarda sıkı bir şekilde tutunduğu, sol frenik siniri tamamen sardığı izlendi; pulmoner arter ve aortun dış duvarında invazyon vardı. Kitle sadece kısmi olarak çıkarılabildi ve histopatolojik tanı evre IIa sklerozan Hodgkin lenfoma olarak kondu. Ameliyat sonrasında kemoterapi ve radyoterapi uygulanan hastada remisyon bulguları görüldü; hastanın kardiyak yakınması yoktu.

Türk yetişkinlerinde koroner kalp hastalığı (KKH) morbidite ve mortalitesinin diğer toplumlardan farklı biçimde yüksek olduğuna ilişkin TEKHARF Çalışması bilgisi, yakın zamanda daha güçlü biçimde doğrulanmıştır. Bu derlemede, anılan gözlemin altında yatan kandaki koruyucu proteinlerin işlevlerini yitirmesinin, hatta proenflamatuvar ve aterojen niteliklere bürünmesi olayının, toplumumuzda metabolik sendrom (MetS) yaygınlığına eşlik eden dislipidemi, oksidatif süreç ve sistemik yangı sonucuna bağlanabileceği üzerinde duruldu. Koruyucu işlevlerinde bozukluk gözlemlenen proteinler yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL) parçacıkları ile, bunun üzerinde yer alan apolipoprotein (apo) A-I, A-II ve C-III, ayrıca, adiponektin olup dünyada ilk kez genel nüfusta tarif edilmektedir. MetS, tip 2 diyabet ve KKH’den oluşan kardiyometabolik riskte, kanda C-reaktif protein (CRP), apoB, apoC-III, fibrinojen yüksekliği ve adiponektin düşüklüğü gibi yangı göstergelerinin rolü, bunların MetS’e dair ATP-III tanımından bağımsızlık oranı ve bunda cinsiyet farklılığı TEKHARF Çalışması’ndan çıkan yayınlara dayanarak açıklanmaktadır. Üstelik, adiponektin disfonksiyonu ve HDL parçacıkları ile ilgili proteinlerin koruyuculuk bozukluklarının halkımızda kardiyometabolik riski büyük ölçüde artırdığı, KKH riskini yetişkinlerimizin yarısında geleneksel risk faktörleri kadar veya daha fazla yükselttiği bildirilmektedir. Sigara içiciliğinin Türk kadınlarında, başta CRP olmak üzere, disfonksiyonlu apoA-I ve viseral yağ birikimi üzerine olumlu etkileri aracılığıyla, hipertansiyon, MetS ve diyabet gelişmesini azalttığının altı çizilmektedir. Olağanüstü önemi içeren bu bilgiler, orta yaşlı Türk yetişkinlerinde kalp-damar sağlığına ilişkin önlem ve tedavi stratejilerinde köklü değişikliklere hızla gidilmesi yolunda ilgili ve yetkililere ışık tutmaktadır.

24 yaşında sağlıklı erkek, akut koroner sendrom ön tanısı ile acil servise gönderilmiş. Hasta acil servise, öğle yemeğinden hemen sonra ani başlayan kusma, midesinden boyun ve omuzlarına yayılan göğüs ağrısı şikayeti ile müracaat etti. Ilk muayenesinde herhangi bir patoloji saptanmadı. Bazal EKG, normal sinus ritmi ve V1-4 de patolojik Q dalgası vardi.

Editöre mektup olduğundan boş bırakıldı