TÜRK KARDİYOLOJİ DERNEĞİ ARŞİVİ - Turk Kardiyol Dern Ars: 37 (6)
Cilt: 37  Sayı: 6 - Eylül 2009
OLGU BILDIRISI
1.
Koroner sinus elektrodu stent ile stabilize edilen biventriküler pacing olgusu
Biventricular pacing case that coronary sinus electrode stabilized by coronary stent
Mehmet Bostan, Ahmet Duran Demir
Sayfalar 341 - 344
Kardiak resenkronizasyon tedavisi (CRT), ilaç tedavisine dirençli, intra ve/veya interventriküler iletim gecikmesi olan kalp yetmezliği vakalarında yaşam kalitesini artıran ve mortaliteyi azaltan etkili bir tedavi yöntemidir. Bu işlemde sol ventrikül, koroner sinüs (KS) elektrodu tarafından uyarılır. Bu tekniğin en önemli problemi, optimal KS lead pozisyonunun sağlanması ve dislokasyonların önlenmesidir. % 8-10 vakada KS elektrodunun yerleştirilmesi ve stabilizasyonu imkansız hale gelebilmektedir. New York Heart Association (NYHA), evre 3-4 kronik kalp yetmezliği ve sol dal blok’u olan 66 yaşındaki hastaya CRT takılması kararı verildi. Posterolateral koroner sinüse implante edilen elektrodun iki kez yerinden çıkması nedeniyle middle kardiyak vene yerleştirilen ve koroner stent ile stabilize edilen olgu sunuldu.
CRT is an effective treatment method for patients with severe drug refractory heart failure combined with intraventricular conduction disease that has been shown improve life quality and decrease mortality. In this issue, pacing of left ventricle is accomplished by coronary sinus (CS) electrode. The main difficulty of this technique is to reach the optimal lead position and to avoid electrode dislocation. 8-10% of the cases, CS lead implantation and stabilization may be impossible. CRT was planned at 66 year-old- male patient who has NYHA grade 3-4 symptoms and left bundle branch block. The case reported because of departing of the lead twice from posterolateral branch of CS, the lead was implanted in middle cardiac vein and stabilized by coronary stent.

2.
Akut miyokard infarktüsü geçiren hastaların primer perkütan koroner girişim için helikopter ambulans ile nakli
Transportation of patients with acute myocardial infarction for primary percutaneous coronary intervention by helicopter ambulance
Ender Örnek, Sani Namık Murat, Harun Kılıç, Ramazan Akdemir
Sayfalar 348 - 352
Ülkemizde Sağlık Bakanlığı tarafından helikopter hava ambulans sistemi kurulmaya başlandı. Ülke genelinde 15 il, merkez olarak belirlendi. Bu illerden birer saatlik uçuş mesafeleri ile tüm Türkiye kapsama alınmaktadır. Hastanemizde bu sisteme bağlı olarak Kasım 2008’ den itibaren 2 adet helikopter ambulans sürekli olarak konuşlandırıldı. Akut miyokard infarktüsü (AMİ) geçirmekte olan hastalarda reperfüzyon tedavisinin çabuk kullanımı ile yaşam süresi uzatılabilmektedir. Bu nedenle hastaların hızlıca bir hastaneye nakledilmeleri çok önemlidir. AMİ başlangıcı ile reperfüzyon tedavisi arasındaki gecikmelerin nedenlerinden iki tanesi hastane öncesi ve hastaneler arası nakillerdir. AMİ geçiren 2 olgu hastanemize helikopter ambulans ile nakledilerek primer perkütanöz koroner girişim (PKG) yapıldı. Bu yazıda, AMİ olgularında PKG için Mİ tedavi sistem programları ve hasta naklinde hava ambulansının rolü tartışıldı.
Ministery of Health has been established air ambulance system in Turkey. Fifteen provinces throughout Turkey has been determined as centers of the system. One-hour flight distances from these centers altogether cover whole country. Since October 2008, two helicopter ambulances has been deployed continously in our hospital as part of this nationwide system. Prompt use of reperfusion therapy improves survival of acute myocardial infarction (AMI) patients. Accordingly rapidly transporting the patient to a hospital is very important. Two components of the delay from the onset of AMI to reperfusion therapy includes prehospital and interhospital transportation. Two cases with (AMI) were transferred to our hospital by helicopter ambulances for primary percutaneous coronary intervention (PCI). In this report AMI care systems for PCI and and the role of air transportation has been discussed.

ARAŞTIRMA
3.
Mitral kapak replasmanı sonrası gelişen paravalvüler kaçak yerinin belirlenmesinde gerçek zamanlı üçboyutlu transözofageal ekokardiyografinin yeri
The value of real-time three-dimensional transesophageal echocardiography in the assessment of paravalvular leak origin following prosthetic mitral valve replacement
Mustafa Yıldız, Nilüfer Ekşi Duran, Tayyar Gökdeniz, Hasan Kaya, Mehmet Özkan
PMID: 20019449  Sayfalar 371 - 377
Amaç: İkiboyutlu (2B) ekokardiyografik yöntemlerle, prostetik mitral kapak değişiminden sonra görülebilen paravalvüler kaçak (PVK) yeri tam olarak gösterilememektedir. Bu çalışmada, protez kapak değişimi sonrası PVK gelişen olgularda, PVK kaynağının ve boyutunun gösterilmesinde gerçek zamanlı üçboyutlu transözofageal ekokardiyografinin (3B TÖE) değeri araştırıldı.
Ça­lış­ma pla­nı: Çalışmaya, mekanik kapak değişiminden ortalama 8.3±3.8 yıl sonra PVK gelişen 13 hasta (7 kadın, 6 erkek; ort. yaş 56±10; dağılım 37-71) alındı. Dokuz hastada (69.2%) atriyal fibrilasyon bulunurken, dört hasta (%30.8) normal sinüs ritmindeydi. Dört hastada (%30.8) hemoliz vardı. İki hastada hafif, altı hastada orta, beş hastada ileri derecede PVK vardı. İkiboyutlu TÖE ile PVK saptanmasından hemen sonra hastalara 3B matriks dizilimli TÖE transdüser ile gerçek zamanlı 3B TÖE yapıldı. Paravalvüler kaçak yeri, aort kapağına göre konumlandırılan saat kadranı düşünülerek işaretlendi ve ayrışma boyutları ölçüldü.
Bul­gu­lar: İkiboyutlu TÖE’de ortalama PVK genişliği 3.00±0.92 mm ölçüldü. Gerçek zamanlı 3B TÖE’de ise ayrışma boyu 13.6±8.8 mm, genişliği 3.88±2.04 mm bulundu. Paravalvüler kaçak yeri 3B TÖE’de sırasıyla posteriyor ve anteriyor anülüs taraflarında, 12-03 (n=7) ve 06-09 (n=3) saatleri arasında ve mitral arka yaprak anülüsünün posteromedial ve anterolateral komissürlerinde yoğunlaşmaktaydı.
So­nuç: İkiboyutlu TÖE’de PVK’nin sadece genişliğinin ölçülebildiği göz önüne alındığında, gerçek zamanlı 3B TÖE ile PVK’nin hem yeri belirlenebilmekte, hem de defektin boy ve genişliği hesaplanabilmektedir.
Objectives: Two-dimensional (2D) echocardiographic approaches are not sufficient to determine the origin of paravalvular leak (PVL) that occurs after prosthetic mitral valve replacement (MVR). In this study, we investigated the role of real-time three-dimensional transesophageal echocardiography (RT-3D TEE) in detecting the origin and size of PVL occurring after prosthetic MVR.
Study design: The study included 13 patients (7 females; 6 males; mean age 56±10 years; range 37 to 71 years) who developed PVL within a mean of 8.3±3.8 years following mechanical prosthetic MVR. Nine patients (69.2%) had atrial fibrillation, and four patients (30.8%) had normal sinus rhythm. Four patients (30.8%) had hemolysis. Paravalvular leak was mild, moderate, and severe in two, six, and five patients, respectively. Real-time 3D TEE was performed using a 3D matrix-array TEE transducer immediately after detection of PVL on 2D TEE examination. Localization of PVL was made using a clock-wise format in relation to the aortic valve and the size of dehiscence was measured.
Results: The mean PVL width measured by 2D TEE was 3.00±0.92 mm. The mean length of dehiscence was 13.6±8.8 mm, and the mean width was 3.88±2.04 mm on RT-3D TEE. The PVLs were mainly localized in the posterior and anterior annular positions between 12 to 03 hours (n=7) and 06 to 09 hours (n=3) on RT-3D TEE, respectively, which corresponded to the posteromedial or anterolateral sectors of the posterior annulus.
Conclusion: Considering that only the width of the PVL defect can be assessed by 2D TEE, delineation by RT-3D TEE includes the localization of PVL together with the length and width of the defect.

4.
Pulmoner arter hipertansiyonunda multidisipliner yaklaşımla iki yıllık tanı ve tedavi deneyimimiz
Two years of multidisciplinary diagnostic and therapeutic experience in patients with pulmonary arterial hypertension
Lale Tokgözoğlu, Ali Akdoğan, Sercan Okutucu, Ergün Barış Kaya, Kudret Aytemir, Hilmi Özkutlu
PMID: 20019450  Sayfalar 378 - 383
Amaç: Ülkemizde pulmoner arter hipertansiyonlu (PAH) hastaların prognozuna ait veriler sınırlıdır. Bu çalışmada, multidisipliner yaklaşımla ileriye dönük olarak takip edilen PAH’li hastalarda tanı ve tedavi deneyimimiz değerlendirildi. Ça­lış­ma pla­nı: Hastanemizin Pulmoner Hipertansiyon Çalışma Grubu tarafından iki yıl boyunca ileriye dönük olarak izlenen 51 hasta (32 kadın, 19 erkek; ort. yaş 45.4±9.7) çalışmaya alındı. Hastaların tanı dağılımı şu şekildeydi: İdiyopatik/ailesel PAH (n=9), bağ doku hastalıkları ile ilişkili PAH (n=16), doğuştan kalp hastalıkları ile ilişkili PAH (n=11), pulmoner veno-okluziv hastalık (n=1), kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (n=10) ve diğer nedenler (n=4). Hastalar üç ayda bir klinik olarak ve altı dakika yürüme testi, transtorasik ekokardiyografi ve BNP düzeyleriyle değerlendirildi.
Bul­gu­lar: Ortalama pulmoner arter basıncı 54.7±18.8 mmHg bulundu. Tanı anında fonksiyonel kapasite dokuz hastada (%17.7) NYHA sınıf II, 28 hastada (%54.9) sınıf III, 14 hastada (%27.5) sınıf IV idi. Otuz yedi hastaya (%72.6) spesifik farmakolojik ajanlar ile tedavi uygulandı. On dokuz hastanın (%51.4) tedavisinde değişiklik yapıldı. Dokuz hastada (%17.7) tedaviyle NYHA sınıfında en az bir basamak azalma görülürken, 25 hastanın (%49) fonksiyonel kapasitesinde değişiklik olmadı. On yedi hastada (%33.3) klinik kötüleşme izlendi ve bu hastaların 11’i (toplam grubun %21.6’sı) kaybedildi. Ölen tüm hastaların NYHA fonksiyonel kapasitesi sınıf III-IV idi. Ölen ve yaşayan hastalar arasında ortalama pulmoner arter basıncı (72.5±18.7 mmHg ve 49.8±21.2 mmHg), tanı anındaki BNP düzeyi (293.8±88.3 pg/ml ve 141.6±62.1 pg/ml) ve altı dakika yürüme mesafesi (123.8±41.3 m ve 200.7±52.1 m) anlamlı derecede farklılık gösterdi (p<0.05).
So­nuç: Son 20 yılda sonlanım noktalarında iyileşmelere rağmen PAH tanısı hastalığın ancak geç döneminde konmakta ve hastaların çoğunluğunda şiddetli işlevsel ve hemodinamik sorunlar yaratmaktadır.
Objectives: Information is limited on the prognosis of patients with pulmonary arterial hypertension (PAH) in Turkey. We evaluated our multidisciplinary diagnostic and therapeutic experience in PAH patients.
Study design: The study included 51 patients (32 women, 19 men; mean age 45.4±9.7 years) who were prospectively monitored during a two-year period by the PAH Working Group in our hospital. The diagnoses were as follows: idiopathic/familial PAH (n=9); PAH associated with connective tissue disease (n=16), congenital heart disease (n=11), and with pulmonary veno-occlusive disease (n=1); chronic thromboembolic pulmonary hypertension (n=10), and other causes (n=4). The patients were assessed every three months with clinical examination, six-minute walk test, transthoracic echocardiography, and BNP levels.
Results: The mean pulmonary artery pressure was 54.7±18.8 mmHg. Functional capacity was NYHA class II in nine patients (17.7%), class III in 28 patients (54.9%), and class IV in 14 patients (27.5%). Thirty-seven patients (72.6%) received treatment with specific pharmacological agents, in whom 19 patients (51.4%) required modifications during treatment. Nine patients (17.7%) benefited from treatment with decreases of at least one NYHA class, whereas NYHA class remained unchanged in 25 patients (49%). Seventeen patients (33.3%) exhibited clinical deterioration, of whom 11 died with an overall mortality of 21.6%. Patients who died were all in NYHA class III or IV and significantly differed from those who survived with respect to mean pulmonary artery pressure (72.5±18.7 mmHg vs. 49.8±21.2 mmHg), BNP level at the time of diagnosis (293.8±88.3 pg/ml vs. 141.6±62.1 pg/ml), and six-minute walk distance (123.8±41.3 m vs. 200.7±52.1 m) (p<0.05).
Conclusion: Despite relative improvements in the end points over the last two decades, PAH is detected late in the course of the disease, resulting in severe functional and hemodynamic problems in the majority of patients.

5.
Kalp yetersizliği olan hastalarda serum adiponektin düzeylerinin değerlendirilmesi ve fonksiyonel kapasite ile ilişkisi
Evaluation of serum adiponectin levels in patients with heart failure and relationship with functional capacity
Mehmet Öztürk, Dursun Dursunoglu, Hidayet Göksoy, Simin Rota, Şükrü Gür
PMID: 20019451  Sayfalar 384 - 390
Amaç: Kalp yetersizliği (KY) olan hastalarda serum adiponektin düzeyleri NYHA fonksiyonel kapasite sınıflarına göre değerlendirildi.
Ça­lış­ma pla­nı: Fonksiyonel kapasitesi NYHA sınıf II-IV olan, KY’li 49 hasta (40 erkek, 9 kadın; ort. yaş 63) çalışmaya alındı. Tüm hastalarda ekokardiyografik inceleme yapıldı ve serum adiponektin düzeyleri ölçüldü. Sonuçlar NYHA sınıfları arasında ve klinik ve ekokardiyografik olarak KY saptanmayan 41 kişilik (24 erkek, 17 kadın; ort. yaş 54.2) kontrol grubuyla karşılaştırıldı.
Bul­gu­lar: Fonksiyonel kapasite 13 hastada (%26.5) NYHA sınıf II, 23 hastada (%46.9) sınıf III, 13 hastada (%26.5) sınıf IV idi. Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, KY hastalarında ortalama yaş anlamlı derecede daha yüksek (p=0.001), beden kütle indeksi daha düşük (p=0.004), sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF) daha düşük (%33.2±7.7 ve %64.9±4.3; p=0.0001), serum adiponektin düzeyi daha yüksek (4.0±3.2 µmgr/dl ve 2.4±2.3 µmgr/dl; p=0.009) bulundu. Sol ventrikül EF ve serum adiponektin düzeyi NYHA grupları arasında anlamlı farklılık gösterdi (p=0.001 ve p=0.004). NYHA sınıf II’de ortalama 2.6±2.6 µmgr/dl olan serum adiponektin düzeyi sınıf IV’de 6.8±3.7 µmgr/dl’ye yükseldi. NYHA sınıflarının ikili karşılaştırmasında, EF ikili tüm gruplar arasında anlamlı farklılık gösterirken, serum adiponektin düzeyi, NYHA II-III grupları dışında, diğer gruplar arasında anlamlı derecede farklıydı (NYHA II-IV, p=0.003; NYHA III-IV, p=0.008). Korelasyon analizinde, serum adiponektin düzeyi EF ile anlamlı negatif ilişki (r=-0.380, p=0.0001), NYHA sınıfı ile anlamlı pozitif ilişki gösterdi (r=0.423, p=0.0001).
So­nuç: Kalp yetersizliği olan hastalarda serum adiponektin düzeyi anlamlı artış göstermekte ve bu artış fonksiyonel kapasite kötüleştikçe, EF’deki azalma ile birlikte, daha belirgin olmaktadır.
Objectives: We aimed to evaluate serum adiponectin levels in relation to the NYHA functional capacity class in patients with heart failure (HF).
Study design: The study included 49 patients (40 males, 9 females; mean age 63 years) with HF, whose functional capacity was NYHA class II to IV. Echocardiographic examination was performed and serum adiponectin levels were measured. The results were compared in relation to the NYHA classes and with those of 41 control subjects (24 males, 17 females; mean age 54.2 years) without HF.
Results: Functional capacity was NYHA class II in 13 patients (26.5%), class III in 23 patients (46.9%), and class IV in 13 patients (26.5%). Compared to the control group, the HF group exhibited a significantly higher mean age (p=0.001), lower body mass index (p=0.004), decreased left ventricular ejection fraction (EF) (33.2±7.7% vs. 64.9±4.3%; p=0.0001), and increased serum adiponectin level (4.0±3.2 µmg/dl vs. 2.4±2.3 µmg/dl; p=0.009). Both EF (p=0.001) and adiponectin level (p=0.004) showed significant differences between the NYHA groups, with the latter showing a sharp increase from 2.6±2.6 µmg/dl in class II to 6.8±3.7 µmg/dl in class IV. In all paired comparisons between the three NYHA groups, EF and serum adiponectin level exhibited significant differences except for the serum adiponectin level for NYHA class II and III (for NYHA class II and IV, p=0.003; for class III and IV, p=0.008). In correlation analysis, serum adiponectin level was in a significantly inverse correlation with EF (r=-0.380, p=0.0001), and a positive correlation with the NYHA class (r=0.423, p=0.0001).
Conclusion: Serum adiponectin levels significantly increase in patients with HF, in parallel with deterioration in functional capacity and with significant decreases in EF.

6.
Obez kadınlarda azalmış koroner akım rezervi
Decreased coronary flow reserve in obese women
Serpil Eroğlu, Leyla Elif Sade, Hüseyin Bozbaş, Haldun Müderrisoğlu
PMID: 20019452  Sayfalar 391 - 396
Amaç: Obezite artmış kardiyovasküler hastalık ve risk faktörleri ile ilişkilidir. Obezite sağlıklı olduğu düşünülen kadınlarda sık karşılaşılan bir sorundur. Bu çalışmada obez kadınlarda obezite ile koroner akım rezervi (KAR) arasındaki ilişki araştırıldı.
Ça­lış­ma pla­nı: Çalışmaya, diabetes mellitus ve klinik koroner arter hastalığı olmayan 80 ardışık kadın hasta (ort. yaş 55.6±10.2) alındı. Tüm olgularda beden kütle indeksi (BKİ) ölçüldü ve BKİ ≥30 kg/m2 olanlar obez olarak kabul edildi. Beden kütle indeksine göre hastalar normal kilolu (n=13; 18.5-24.9 kg/m2), fazla kilolu (n=32; 25-29.9 kg/m2), obez (n=32; ≥30-39.9 kg/m2) ve aşırı obez (n=3; ≥40 kg/m2) olarak sınıflandırıldı. Zirve diyastolik koroner akım, distal sol ön inen koroner arterden dipiridamol infüzyonu öncesi ve sonrasında transtorasik nabız dalga Doppler ile ölçüldü ve hiperemik zirve diyastolik hızın başlangıç zirve diyastolik hıza oranı KAR olarak kabul edildi.
Bul­gu­lar: Otuz beş kadın (%43.8) obez olarak kabul edildi. Koroner akım rezervi obez kadınlarda obez olmayanlara göre anlamlı derecede düşük bulundu (2.2±0.5 ve 2.5±0.4; p=0.022). En düşük KAR değeri BKİ ≥40 kg/m2 olan kadınlarda gözlendi; fazla kilolu kadınlar ve normal kilolu kadınlarda KAR benzer bulundu. Koroner akım rezervi, BKİ (r=-0.314, p=0.005), bel çevresi (r=-0.316, p=0.005) ve C-reaktif protein (CRP) (r=-0.342, p=0.011) ve adiponektin (r=0.410, p=0.011) düzeyleriyle anlamlı ilişki gösterdi. Regresyon analizinde KAR düşüşünü öngören bağımsız etkenler şunlardı: BKİ (p=0.017), bel çevresi (p=0.048), sistolik kan basıncı (p=0.025), açlık kan şekeri (p=0.035) ve adiponektin düzeyi (p=0.037). ROC analizinde, KAR’daki bozulmayı öngörmede kullanılabilecek BKİ kesim değeri ≥30 kg/m2 bulundu (duyarlık %76, özgüllük %72; ROC alanı 0.805, p<0.001, %95% GA 0.669-0.96).
So­nuç: Obez kadınlarda KAR değerindeki düşüş mikrovasküler disfonksiyon varlığının bir göstergesidir. Obezitenin tedavisi aterosklerozun önlenmesi için önemlidir.
Objectives: Obesity is associated with an increased rate of cardiovascular disease and risk factors. It is a common problem in apparently healthy women. We aimed to investigate the association between obesity and coronary flow reserve (CFR) in obese women.
Study design: The study included 80 consecutive women (mean age 55.6±10.2 years) without diabetes mellitus and clinical coronary artery disease. Body mass index (BMI) was calculated and obesity was defined as BMI ≥30 kg/m2. Based on BMI, the patients were grouped as normal weight (n=13; 18.5-24.9 kg/m2), overweight (n=32; 25-29.9 kg/m2), obese (n=32; ≥30-39.9 kg/m2), and morbid obese (n=3; ≥40 kg/m2). Peak diastolic coronary flow velocities were measured in the distal left anterior descending artery by transthoracic pulsed wave Doppler echocardiography at baseline and after dipyridamole infusion and CFR was calculated as the ratio of hyperemic to baseline peak diastolic velocities.
Results: There were 35 obese women (43.8%). Coronary flow reserve was significantly lower in obese women than in nonobese subjects (2.2±0.5 vs. 2.5±0.4; p=0.022). The lowest CFR was seen in patients with a BMI of ≥40 kg/m2; overweight women did not differ significantly from women of normal weight. Coronary flow reserve was correlated with BMI (r=-0.314, p=0.005), waist circumference (r=-0.316, p=0.005), C-reactive protein (CRP) (r=-0.342, p=0.011), and adiponectin level (r=0.410, p=0.011). In regression analysis, BMI (p=0.017), waist circumference (p=0.048), systolic blood pressure (p=0.025), fasting glucose (p=0.035), and adiponectin level (p=0.037) were found to be independent predictors for impaired CFR. In ROC analysis, the cut-off value for BMI to predict impaired CFR was ≥30 kg/m2, with 76% sensitivity and 72% specificity (ROC area 0.805, p<0.001, 95% CI 0.669-0.96).
Conclusion: Impaired CFR in obese women suggests the presence of microvascular dysfunction. Treatment of obesity is important for the prevention of atherosclerosis.

7.
Osteopontin, fetuin-A, visfatin metabolik belirteçleri ile koroner kireçlenme arasındaki ilişki
The relationship between coronary calcification and the metabolic markers of osteopontin, fetuin-A, and visfatin
Ömer Uz, Ömer Yiğiner, Namık Özmen, Bekir Yılmaz Cingözbay, Zafer Işılak, Bekir Sıtkı Cebeci
PMID: 20019453  Sayfalar 397 - 402
Amaç: Bu çalışmada, çokkesitli bilgisayarlı tomografi (ÇKBT) ile belirlenen koroner arter kireçlenmesinin, plazma osteopontin, serum fetuin-A ve visfatin düzeyleri ile ilişkili olup olmadığı araştırıldı.
Ça­lış­ma pla­nı: Çalışmaya, koroner arter hastalığı şüphesiyle ÇKBT ile incelenen 64 ardışık hasta (51 erkek, 13 kadın; ort. yaş 49.5±10.9; dağılım 33-78) alındı. Hastaların koroner kalsiyum skorları (KKS) Agatston ölçüm yöntemi kullanılarak hesaplandı. Açlık kan örneklerinde plazma osteopontin, serum fetuin-A ve visfatin düzeyleri ölçüldü ve bunların kalsiyum skorlarıyla ilişkisi araştırıldı.
Bul­gu­lar: Otuz iki hastada (%50) koroner kireçlenme saptandı. Ortalama KKS 146.5±333.7 Agatston ünitesi (AÜ) bulundu; bu değer koroner arter hastalığı için orta derecede riski göstermekteydi. On hastada (%15.6) skor 400 Aܒnün üzerindeydi. Ortalama fetuin-A, visfatin ve osteopontin düzeyleri sırasıyla 25.6±6.4 ng/ml, 19.7±47.2 ng/ml ve 20.4±16.1 ng/ml bulundu. Serum visfatin ve fetuin-A düzeyleri kalsiyum skoruyla anlamlı ilişki göstermezken (r=0.15, p=0.37 ve r=0.17, p=0.22), plazma osteopontin düzeyi kalsiyum skoruyla orta derecede ilişki gösterdi (r=0.35; p=0.008). Koroner kireçlenmeyi öngörmek için yapılan ROC analizinde, eğri altındaki en büyük alan osteopontine aitti (0.741; p=0.004); bunu fetuin-A (0.574; p=0.31) ve visfatin (0.580; p=0.27) izlemekteydi. Osteopontin için kesim değeri 18.45 ng/ml (duyarlılık %72, özgüllük %73) bulundu.
So­nuç: Bulgularımız KKS ile plazma osteopontin düzeyi arasında ilişki olabileceğini göstermektedir. Koroner kireçlenmeyi daha güçlü şekilde öngörmeyi sağlayacak metabolik parametreler için araştırmalar sürdürülmelidir.
Objectives: We investigated whether coronary calcification detected by multislice computed tomography (MSCT) was correlated with plasma osteopontin, serum fetuin-A, and visfatin levels.
Study design: The study included 64 consecutive patients (51 males, 13 females; mean age 49.5±10.9 years; range 33 to 78 years) who underwent MSCT for suspected coronary artery disease. Coronary artery calcification (CAC) scores of the patients were calculated using the Agatston scoring method. Plasma osteopontin, serum fetuin-A, and visfatin levels were measured from fasting blood samples and correlations were sought with calcium scores.
Results: Coronary calcification was detected in 32 patients (50%). The mean CAC score was 146.5±333.7 Agatston units (AU), indicating an intermediate risk for coronary artery disease. In 10 patients (15.6%), the CAC score exceeded 400 AU. The mean fetuin-A, visfatin, and osteopontin levels were 25.6±6.4 ng/ml, 19.7±47.2 ng/ml, and 20.4±16.1 ng/ml, respectively. Serum visfatin (r=0.15, p=0.37) and fetuin-A (r=0.17, p=0.22) were not correlated with the CAC score, whereas plasma osteopontin level showed a moderate correlation with the CAC score (r=0.35; p=0.008). In ROC analysis, the area under the curve for identification of CAC was greatest for osteopontin (0.741; p=0.004), followed by fetuin-A (0.574; p=0.31), and visfatin (0.580; p=0.27). The cut-off value was 18.45 ng/ml for osteopontin, with a sensitivity of 72% and specificity of 73%.
Conclusion: Our results suggest that there might be an association between CAC and plasma osteopontin levels. Research should continue to find out a metabolic parameter that will strongly indicate coronary calcification.

OLGU BILDIRISI
8.
OptiVol alarmına yol açan alışılmamış bir durum: İrritabl bağırsak sendromundan kaynaklanan karıniçi basınç artışı
An unusual cause of OptiVol alarm: increased intra-abdominal pressure associated with irritable bowel syndrome
Cengizhan Türkoğlu, Farid Aliyev, Cengiz Çeliker, Gökhan Çetin
PMID: 20019454  Sayfalar 403 - 406
Kalp yetersizliği nedeniyle kardiyoverter defibrilatör (ICD) yerleştirilen veya kardiyak resenkronizasyon tedavisi/defibrilatör uygulanan hastalarda göğüsiçi impedans ölçümlerine dayalı izlem tedavinin önemli bir parçası haline gelmiştir. Bununla birlikte, göğüsiçi impedans ölçümleri kalp yetersizliği dışındaki nedenlerden de etkilenebilmektedir. Bu yazıda, 54 yaşında bir erkek hastada, iskemik olmayan dilate kardiyomiyopati ve ileri derecede bozulmuş sol ventrikül sistolik fonksiyonları nedeniyle başarılı biventriküler ICD yerleştirilmesinden sonra göğüsiçi impedans düşüşüne yol açan alışılmamış bir neden bildirildi. İzlemi sırasında hasta, kalp yetersizliğine dair semptom ve bulgular olmaksızın, birkaç kez OptiVol sıvı indeksindeki artışa bağlı olarak oluşan OptiVol alarmı sonucu başvurdu. Göğüsiçi impedans düşüşüne yol açan nedeni ortaya çıkarmak için yapılan incelemelerde, hastanın sık olarak irritabl bağırsak sendromu atakları geçirdiği görüldü. Bu sorunun karıniçi basıncı artırarak diyafram yükselmesine ve göğüsiçi organ basısına yol açtığı, göğüsiçi impedansın da bu nedenle düştüğü sonucuna varıldı.
Monitoring intrathoracic impedance has become an integral part of follow-up of patients with implantable cardioverter defibrillator (ICD) or cardiac resynchronization therapy/defibrillator due to heart failure. However, several noncardiac factors may influence intrathoracic impedance. We report on an unusual cause of decrease in intrathoracic impedance in a 54-year-old male patient following successful implantation of biventricular ICD for heart failure symptoms due to nonischemic dilated cardiomyopathy and severely impaired left ventricular systolic function. During the follow-up period, the patient presented several times with the OptiVol alarm due to an increase in the OptiVol fluid index, in the absence of symptoms or signs of heart failure. Further inquiry into the possible causes of decreased intrathoracic impedance revealed that the patient had frequent episodes of irritable bowel syndrome, which increased intra-abdominal pressure, leading to elevation of diaphragm and subsequent compression of intrathoracic organs, and thus to a decrease in intrathoracic impedance.

9.
Tam interventriküler septal defektli erişkin bir hastada geç saptanan süngerimsi miyokart
Late detection of noncompaction of the myocardium in an adult with complete interventricular septal defect
Merita Emini, Hamza Selmani, Gani Bajraktari
PMID: 20019455  Sayfalar 407 - 409
Ventrikül miyokardında süngerimsi yapı (noncompaction) kardiyomiyopati gelişimine yol açan morfogenetik bir anomalidir. Başka doğumsal anomalilerle birlikteliği sıktır. Süngerimsi miyokardın yaygın klinik bulguları kalp yetersizliği semptomları, ventrikül taşiaritmileri ve tromboembolik olaylardır. Bu durumun ekokardiyografik tablosu oldukça özgün olmasına karşın, atlandığı olgular da olmaktadır. Bu yazıda, çocukluğundan beri interventriküler septal defekt ya da interventriküler septumun apikal kısmının güdük kalmasıyla karakterize büyümüş “tek ventrikül” tanısıyla takip edilmekte olan 27 yaşında bir erkek hasta sunuldu. Hastanın son ekokardiyografik incelemesinde, belirgin trabeküller ve bu trabeküllerin arasında kalan derin girintilerle karakterize süngerimsi miyokart saptandı. Bu olgudan çıkarılması gereken ders, kardiyologların, süngerimsi miyokart da dahil olmak üzere, eşlik eden doğuştan anomalilerin saptanması konusunda daha fazla sabırlı olmaları gerektiğidir; çünkü, bu durumlar hastaların klinik ve prognostik sonuçlarını etkilemektedir.
Noncompaction of the ventricular myocardium (NVM) is a morphogenetic anomaly that leads to the development of cardiomyopathy. It is often associated with other congenital cardiac malformations. Common clinical presentations of NVM involve heart failure symptoms, ventricular tachyarrhythmias, and thromboembolic events. Although the peculiar echocardiographic picture is characteristic for this entity, it may often be misdiagnosed. In this case report, we describe a 27-year-old man who had been followed-up since childhood, with the diagnosis of interventricular septal defect or enlarged “single ventricle” with a very small rudiment of the apical part of the interventricular septum. On his last echocardiographic examination, NVM was detected with heavy trabeculations and intertrabecular recesses. This case suggests that physicians should be more patient to detect other congenital abnormalities including NVM, which may influence the clinical and prognostic outcome of these patients.

10.
İntihar amaçlı propafenon ve trimetoprim/sulfametoksazol alımı ile akut zehirlenme
Acute intoxication with propafenone and trimethoprim-sulfamethoxazole in a case of suicide attempt
Idris Ardıc, Ozgur Gunebakmaz, Mikail Yarlıoglues, Mehmet Güngör Kaya
PMID: 20019456  Sayfalar 410 - 413
On yedi yaşındaki bir erkek hasta, intihar amacıyla yaklaşık 20 tablet (toplam 6000 mgr) propafenon ve 24 tablet trimetoprim (toplam 1920 mgr)-sulfametoksazol (toplam 9600 mgr) içtikten sonra bir saat içinde, kusma, bulantı ve bilinç kaybıyla başka bir merkeze getirildi. Burada, uygulanan bikarbonat, salin infüzyonu ve inotropik desteğe rağmen hastada siyanoz, orta derecede asidoz ve sonuçta kardiyorespiratuvar arest gelişti. Hasta başarılı resüsitasyon ve ventilasyon girişimleriyle yaşama döndürüldükten ve sinüs ritmine döndükten sonra merkezimize sevk edildi. İlk muayenede kalp hızı düzenli ve 55 atım/dk, kan basıncı 70/45 mmHg olan hastanın 12 derivasyonlu elektrokardiyografisinde sinüs bradikardi, aşırı derecede genişlemiş QRS kompleksi (260 msn) ve sağ dal bloku paterni izlendi. İntravenöz salin, bikarbonat ve dopamin tedavisi ve mekanik solunum desteğiyle hastanın sinüs ritmi, hemodinamik parametreleri ve asidozu hızla düzeldi. Elektrokardiyogramda QRS süresinin azaldığı (230 msn) görüldü. Üçüncü günde yeterli hemodinamik dengesi sağlanan hasta normal elektrokardiyografik bulgularla taburcu edildi.
A 17-year-old male ingested about 20 tablets of propafenone (total 6,000 mg) and 24 tablets of trimethoprim (total 1,920 mg) - sulfamethoxazole (total 9,600 mg) with suicidal intent. Within one hour, he was brought to a hospital with vomiting, nausea, and loss of consciousness, where he developed cyanosis and mild acidosis, and eventually cardiorespiratory arrest, despite bicarbonate, saline infusion, and inotropic support. Fortunately, he was fully resuscitated and ventilated, and sinus rhythm was restored. He was then transported to our center. On admission, his heart rate was regular with 55 beats/min and blood pressure was 70/45 mmHg. The 12-lead electrocardiogram (ECG) showed sinus bradycardia, extreme widening of the QRS complex (260 msec) with a right bundle branch block pattern. Intravenous saline, bicarbonate, and dopamine were administered, and respiration was supported mechanically, which resulted in rapid restoration of sinus rhythm and improvement in hemodynamic parameters and acidosis. A subsequent ECG showed shortening of the QRS duration (230 msec). He was discharged with an appropriate hemodynamic balance on the third day with normal ECG findings.

11.
Süperiyor vena kava sendromunun endovasküler stent ile tedavisi
Endovascular stenting for treatment of superior vena cava syndrome
Oğuz Karaca, Mustafa Akçakoyun, Özlem Esen, Ali Metin Esen
PMID: 20019457  Sayfalar 414 - 416
Girişimsel kardiyolojideki gelişmelerle birlikte, süperiyor vena kava sendromunun (SVKS) tedavisinde, altta yatan etyoloji malign veya benign da olsa, perkütan stent tedavisi etkin bir tedavi yöntemi olmaya başlamıştır. Kırk sekiz yaşındaki kadın hasta SVKS’yi gösterir tipik semptom ve bulgular ile kliniğimize başvurdu. Hastaya perkütan yolla endovasküler stent uygulandı. İşlem sonrasında kan akımının tamamen sağlanması ile birlikte semptomların da hızla kaybolduğu gözlendi. Altı aylık takibi sırasında hastanın herhangi bir semptomu yoktu ve bilgisayarlı tomografide stentin tamamen açık olduğu görüldü.
With the advances in interventional cardiology, percutaneous treatment by stenting has become a reasonable strategy in superior vena cava syndrome (SVCS), whether the underlying disease is malign or benign. We present a 48-year-old woman with typical signs and symptoms of SVCS, who was treated with endovascular stenting by the percutaneous approach. We obtained both procedural success with complete restoration of blood flow and immediate relief of symptoms. During a follow-up period of six months, the patient was free of symptoms and computed tomography demonstrated complete stent patency.

12.
Sağ ventrikül içi basınç gradiyentine ve obliterasyona neden olan endomiyokardiyal fibrozis
Endomyocardial fibrosis causing right intraventricular gradient and obliteration
Gülten Taçoy, Yusuf Tavil, Adnan Abacı
PMID: 20019458  Sayfalar 417 - 420
Restriktif kardiyomiyopatiye neden olan endomiyokardiyal fibrozis tropik iklimlerde sık gözlenir ve genellikle çocuklarda ve genç erişkinlerde görülür. Bacaklarda şişlik ve çabuk yorulma yakınması ile başvuran 19 yaşındaki erkek hastanın transtorasik ekokardiyografisinde sağ kalp boyutlarında genişleme, sol ventrikülde restriktif akım örneği, sağ ventrikül içinde 60 mmHg gradiyent yaratan ve obliterasyona neden olan doku yoğunlaşması saptandı ve manyetik rezonans görüntülemede sağ ventrikül giriş bölgesinde doku artışı izlendi. Hastanın sınıf II düzeyindeki fonksiyonel kapasitesi, medikal tedaviye iyi yanıt alınması ve ameliyat mortalitesi riskinin yüksek olması nedeniyle cerrahi rezeksiyon düşünülmedi. Sunulan olgunun en ilginç noktası, sağ ventrikül giriş bölgesindeki doku yoğunluğunun obstrüksiyona neden olarak sağ ventrikül içinde basınç farkı yaratması ve bu durumun başka bir merkezde idiyopatik pulmoner hipertansiyon olarak değerlendirilmesine yol açmış olmasıdır.
Endomyocardial fibrosis is a cause of restrictive cardiomyopathy and it generally occurs in tropical regions more commonly affecting children and young adults. A 19-year-old male patient presented with edema in the lower extremities and fatigue. Transthoracic echocardiography showed dilated right heart chambers, restrictive physiology in the left ventricle, and increased tissue growth in the right ventricle that caused a 60-mmHg gradient and obliteration. Magnetic resonance imaging confirmed the presence of increased tissue formation in the right ventricular inflow region. Surgical resection was not considered taking into account the functional capacity of the patient (class II), disappearance of symptoms following medical treatment, and the high risk for operative mortality. The presented case may arouse interest in that increased tissue growth in the right ventricle inflow region caused a gradient in the right ventricle, leading to an incorrect diagnosis, at another center, as idiopathic pulmonary hypertension.

13.
Ekstrensek pulmoner darlığa neden olan mediyastinal lenfoma
Mediastinal lymphoma causing extrinsic pulmonary stenosis
Necla Ozer, Onur Sinan Deveci, Ergün Barıs Kaya, Metin Demircin
PMID: 20019459  Sayfalar 421 - 424
Sonradan gelişen pulmoner darlık erişkinlerde nadir görülen ve şüphe edilmediği taktirde kolaylıkla atlanabilen bir durumdur. Daha da nadir olan ekstrensek pulmoner darlık, sıklıkla göğüs kitlelerinin sağ ventrikül çıkış yolu üzerinde yol açtıkları dinamik olmayan obstrüksiyon nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Yirmi yaşında bir kadın hasta, başka bir merkezde transtorasik ekokardiyografi ve göğüs bilgisayarlı tomografisi ile saptanan ve ana pulmoner yapıda basıya yol açan, 5.5x5.5x7 cm büyüklüğünde bir mediyastinal kitle nedeniyle merkezimize sevk edildi. Transtorasik ekokardiyografi ile tekrar incelenen hastada, pulmoner kapağın hemen sonrasında ana pulmoner artere bası yapan bir kitle görüldü. Devamlı dalga Doppler ile incelemede, bası bölgesindeki pulmoner arterde tepe sistolik gradiyent 65 mmHg, ortalama gradiyent 37 mmHg ölçüldü. Hastaya orta hat sternotomi ile açık torakotomi uygulandı. Ameliyatta, en büyük çapı 15 cm ölçülen kitlenin perikarda sıkı bir şekilde tutunduğu, sol frenik siniri tamamen sardığı izlendi; pulmoner arter ve aortun dış duvarında invazyon vardı. Kitle sadece kısmi olarak çıkarılabildi ve histopatolojik tanı evre IIa sklerozan Hodgkin lenfoma olarak kondu. Ameliyat sonrasında kemoterapi ve radyoterapi uygulanan hastada remisyon bulguları görüldü; hastanın kardiyak yakınması yoktu.
Acquired pulmonary stenosis is rare in adults and may be missed unless a high index of suspicion is present. Extrinsic pulmonic stenosis is even rarer and predominantly caused by external thoracic masses creating non-dynamic obstruction of the right ventricular outflow tract. A 20-year-old female was referred to our center with a cystic mass detected by transthoracic echocardiography and thoracic computed tomography, in the superoanterior mediastinum, 5.5x5.5x7 cm in size, causing main pulmonary trunk compression. Repeat transthoracic echocardiography demonstrated a mass causing compression of the main pulmonary artery immediately after the pulmonary valve. Continuous wave Doppler showed a peak systolic gradient of 65 mmHg and a mean gradient of 37 mmHg in the pulmonary artery at the site of compression. She underwent an open thoracotomy via a midline sternotomy. The mass was firmly attached to the pericardium. Its largest diameter was 15 cm; it surrounded the left phrenic nerve completely and invaded the outer wall of the pulmonary artery and aorta. The mass could only be partly dissected. The pathological diagnosis of the mass was stage IIa nodular sclerosing Hodgkin’s lymphoma. The patient received postoperative chemotherapy and thoracal radiotherapy. She was in remission without any cardiac complaint.

DERLEME
14.
Halkımızda koruyucu protein disfonksiyonlarının kardiyometabolik risk üzerine büyük etkisi ve cinsiyet farkı
Major influence of dysfunctions of protective serum proteins on cardiometabolic risk among Turks and gender difference
Altan Onat, Gülay Hergenç, Günay Can
PMID: 20019460  Sayfalar 425 - 434
Türk yetişkinlerinde koroner kalp hastalığı (KKH) morbidite ve mortalitesinin diğer toplumlardan farklı biçimde yüksek olduğuna ilişkin TEKHARF Çalışması bilgisi, yakın zamanda daha güçlü biçimde doğrulanmıştır. Bu derlemede, anılan gözlemin altında yatan kandaki koruyucu proteinlerin işlevlerini yitirmesinin, hatta proenflamatuvar ve aterojen niteliklere bürünmesi olayının, toplumumuzda metabolik sendrom (MetS) yaygınlığına eşlik eden dislipidemi, oksidatif süreç ve sistemik yangı sonucuna bağlanabileceği üzerinde duruldu. Koruyucu işlevlerinde bozukluk gözlemlenen proteinler yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL) parçacıkları ile, bunun üzerinde yer alan apolipoprotein (apo) A-I, A-II ve C-III, ayrıca, adiponektin olup dünyada ilk kez genel nüfusta tarif edilmektedir. MetS, tip 2 diyabet ve KKH’den oluşan kardiyometabolik riskte, kanda C-reaktif protein (CRP), apoB, apoC-III, fibrinojen yüksekliği ve adiponektin düşüklüğü gibi yangı göstergelerinin rolü, bunların MetS’e dair ATP-III tanımından bağımsızlık oranı ve bunda cinsiyet farklılığı TEKHARF Çalışması’ndan çıkan yayınlara dayanarak açıklanmaktadır. Üstelik, adiponektin disfonksiyonu ve HDL parçacıkları ile ilgili proteinlerin koruyuculuk bozukluklarının halkımızda kardiyometabolik riski büyük ölçüde artırdığı, KKH riskini yetişkinlerimizin yarısında geleneksel risk faktörleri kadar veya daha fazla yükselttiği bildirilmektedir. Sigara içiciliğinin Türk kadınlarında, başta CRP olmak üzere, disfonksiyonlu apoA-I ve viseral yağ birikimi üzerine olumlu etkileri aracılığıyla, hipertansiyon, MetS ve diyabet gelişmesini azalttığının altı çizilmektedir. Olağanüstü önemi içeren bu bilgiler, orta yaşlı Türk yetişkinlerinde kalp-damar sağlığına ilişkin önlem ve tedavi stratejilerinde köklü değişikliklere hızla gidilmesi yolunda ilgili ve yetkililere ışık tutmaktadır.
Knowledge obtained from the Turkish Adult Risk Factor (TARF) study on higher morbidity and mortality rates compared to other populations from coronary heart disease (CHD) among Turkish adults has been confirmed recently with greater power. This review provides insight that the dysfunctions of the protective serum proteins, attaining pro-inflammatory and atherogenic features, may be attributed to atherogenic dyslipidemia, oxidative stress, and systemic inflammation associated with the high prevalence of metabolic syndrome (MetS) among Turks. The mentioned protective protein dysfunctions, firstly described in a general population to date, are high-density lipoprotein (HDL), apolipoprotein (apo) A-I, A-II, and apoC-III, apart from adiponectin. Based on published findings of the TARF study, this review discusses the role of inflammatory mediators such as elevated C-reactive protein (CRP), apoB, apoC-III, fibrinogen, and low adiponectin serum levels in cardiometabolic risk comprising MetS, type 2 diabetes, and CHD, the degree of independence of these mediators from the ATP-III-defined MetS, and the influence of sex. Moreover, it is emphasized that dysfunctions of adiponectin and protective proteins related to HDL particles increase not only cardiometabolic risk significantly but also CHD risk among half of Turkish adults in a magnitude similar to or greater than that associated with traditional risk factors. Also underlined is the observation that cigarette smoking reduces the risk in Turkish women for the development of hypertension, MetS, and diabetes by mediation of positive effects on dysfunctional apoA-I, visceral fat accumulation and, above all, CRP levels. This knowledge is of utmost importance and sheds light to authorities and those concerned on the necessity of urgent and radical modifications regarding strategies in prevention and management of cardiovascular health of middle-aged Turks.

OLGU BILDIRISI
15.
Transtorasik ekokardiyografi ile tanı konan kuadriküspit aort kapağı
Quadricuspid aortic valve diagnosed by transthoracic echocardiography
Mehmet Küçükosmanoğlu, Harun Evrengül, Hasan Turhan, Hüseyin Göksülük
PMID: 20019461  Sayfa 435
Makale Özeti | Tam Metin PDF

16.
Spontan pnömomediyastinumlu bir hastada yalancı miyokart enfarktüsü paterni
Pseudo-myocardial infarction pattern in a patient with spontaneous pneumomediastinum
Murat Unlu, Akin Yildizhan, Ozcan Ozeke, Umuttan Dogan
PMID: 20019462  Sayfa 436
24 yaşında sağlıklı erkek, akut koroner sendrom ön tanısı ile acil servise gönderilmiş. Hasta acil servise, öğle yemeğinden hemen sonra ani başlayan kusma, midesinden boyun ve omuzlarına yayılan göğüs ağrısı şikayeti ile müracaat etti. Ilk muayenesinde herhangi bir patoloji saptanmadı. Bazal EKG, normal sinus ritmi ve V1-4 de patolojik Q dalgası vardi.
A 24-year-old, previously healthy man was referred to our emergency department with initial diagnosis of acute coronary syndrome. He admitted to the emergency room with vomiting and sudden onset of chest pain,which arising from epigastrium, radiated to neck and shoulders beginning immedietaly after lunch. The initial examination did not show any specific finding. A baseline electrocardiogram taken at an initial hospital revealed a normal sinus rhythm with Q waves in leads V1-4.

OLGU GÖRÜNTÜSÜ
17.
Sol ventrikülografi ve bilgisayarlı tomografi anjiyografi ile apikal hipertrofik kardiyomiyopatinin gösterimi
Demonstration of apical hypertrophic cardiomyopathy by left ventriculography and computed tomographic angiography
Fatih Koc, İdris Ardic, Ertugrul Mavili, Mehmet Gungor Kaya
PMID: 20019463  Sayfa 437
Makale Özeti | Tam Metin PDF

18.
Sol ventrikülde kist hidatik
Hydatid cyst in the left ventricle
Çağlayan Kandemir, Tayfun Şahin, Teoman Kılıç, Muhip Kanko
PMID: 20019464  Sayfa 438
Makale Özeti | Tam Metin PDF

EDITÖRE MEKTUP
19.
Editöre Mektup
Letter to the Editor
Ejder Kardeşoğlu, Ömer Uz, Mustafa Aparcı, Ömer Yiğiner
PMID: 20019465  Sayfalar 439 - 440
Editöre mektup olduğundan boş bırakıldı
Editöre mektup olduğundan boş bırakıldı

DIĞER YAZILAR
20.
Uzman Yanıtları
Answers of specialist
Seçkin Pehlivanoğlu, Güçlü Dönmez, Alev Arat Özkan
Sayfalar 441 - 442
Makale Özeti | Tam Metin PDF

21.
Kardiyoloji yayınlarında gündem ve yorumlar
Comment on cardiology publications
Ertan Ural
Sayfa 443
Makale Özeti | Tam Metin PDF

© copyright 2019 TKD Arşivi
LookUs & Online Makale