Çocuklarda egzersiz testi, sağlam çocuklarda ve preoperatif veya post operatif kalp hastalığı olanlarda fonksiyonel kapasite ve aritmilerin değerlendirilmesi amacıyla kullanılmaktadır. Çalışmamızın amacı sağlıklı Türk çocuklarda egzersize normal kardiyovasküler yanıtı değerlendirmek ve referans değerleri oluşturmaktı. Çalışmaya fizik muayene ve ekokardiyografileri normal bulunmuş 5-14 yaşları arasındaki 237 çocuk alındı. Olgular 5-6, 7-8, 9-10, 11-12, 13-14 yaş gruplarında her cinsiyetten en az 10 kişi olacak şekilde gruplandırıldı ve tümüne uyarlanmış Bruce protokolüne göre semptomla sınırlı treadmill egzersiz testi yapıldı. Tüm yaş gruplarında her iki cinsiyet için ortalama egzersiz süresi, egzersiz yükü, egzersiz sonu sistolik ve diyastolik kan basınçları, egzersiz sonu kalp hızı, egzersizle sistolik kan basıncı ve kalp hızı artışları ve hız-basınç çarpımı değerlendirildi. Maksimum kalp hızı hariç, tüm parametrelerde yaşla artış saptandı. Egzersizle hiç bir olguda iskemik ST değişimi oluşmadı. Egzersizle 5 olguda sık atriyal erken atımlar, 3 olguda sık ventriküler erken atımlar gözlendi. 1 olguda sağ dal bloku gelişti. Sonuç olarak, bu çalışmayla Türk çocuklarında her iki cinsiyette çeşitli yaş grupları için egzersiz testinde kullanılabilecek referans değerler saptandı.

Klinik olarak kardit bulgusu olan ve olmayan 25 kore minörlü çocuğun hepsi klinik muayeneye ek olarak renkli-Doppler ekokardiografi (R-D eko) ile değerlendirildi. 25 hastanın 7'sinde klinik olarak 5 izole mitral yetersizliği (MY), 1 MY ve aort yetersizliği (AY) ve 1 perikardit + MY olmak üzere %28'inde kalp tutulumu saptandı. Klinik kardit saptanan olgularda ekokardiografik bulgular klinikle uyumluydu. Klinik olarak kardit saptanmayan 18 kore'li çocuğun 14'ünde (%78); 9 izole MY, 2 kombine MY + AY ve 3 izole AY şeklinde klinik olarak sessiz fakat ekokardiografik olarak anlamlı, hafif kapak yetersizlikleri saptandı. 25 hastadaki kalp tutulumu sıklığı ekokardiografik olarak saptanan sessiz regürjitasyonlar eklendiğinde %28'den anlamlı olarak %84'e yükseldi. Sonuç olarak kore minörde R-D eko ile klinik olarak belirlenemeyen hafif valvüler yetersizlikler yüksek oranda saptanmıştır. Saf kore saptanan hastalarda klinik olarak sessiz, ekokardiografik olarak anlamlı, hafif valvüler yetersizliklerin tesbiti ve profilaksinin süresini belirleme bakımından R-D eko yapılması yararlıdır.

Sol ventrikülün tam arteriyel revaskülarizasyonunun gerçekleştirilmesi için sağ ililernal mammaryan arterin (RIMA) aortanın arkasından geçiri/erek circumfleks (Cx) arter ve daliarına anastomozu alternatif bir yöntem olarak ilgi çekmektedir. Hastalar ve metodlar: Nisan 1995 ile Aralık 1997 tarihleri arasında 115 elektif hastaya (98 erkek, 17 kadın, 34-75 yaş arası, ortalama yaş: 56.3) bu teknik uygulandı. Yirmi üç hasta diabetik olup, 10 hastada kronik obstüktif akciğer hastalığı mevcut idi. On üç hastanın sol ventrikül ejeksiyonfraksiyonu %40 dan azdı. RIMA kalbin arka yan yüzünün revaskülarizasyonunu sağlamak için transvers sinüsten geçirildi. R1MA 21 hastada lntermedier (IM) artere, 84 hastada Obtus marginal (OM) artere ve 10 hastada posterolateral Cx (PLCx) artere) anastomoz edildi. Sol internal mammaryan arter (UMA) 63 hastada sol ön inen dala (LAD), 51 hastada LAD ve diagonal artere, bir hastada da LAD proksimal distaline anastomoz edildi. Sekiz hastada ise sağ gastroepiploik arter sağ koroner arter veya daliarına anastomoz edildi. Kırk iki hastada tam arteriyel revaskülarizasyon sağlandı. Her hastada 2.52 arteriyel anastomoz yapılırken ortalama distal anastomoz sayısı 3.2 idi. Sonuçlar: Erken ya da geç mortalite gözlenmedi. Perioperatif miyokard infarktüsü elektrokardiograjide yeni Q dalgası beraberinde kreatin kinaz MB fraksiyonunda artış ile tammlandı. Dört hastada perioperatif miyokard infarktüsü gelişti ve bu hastaların hiç birinde intra aortik balon pompası kullanılmadı . Kronik obtrüktif akciğer hastalığı olan 3 hasta sternal dehisens nedeniyle reopere edildi. İki hasta ise kanama nedeniyle erken reoperasyona alındı. Postoperalif angiograjiyi kabul eden otuz beş hastaya 1-12 ay arasında prospektif angiograji yapıldı RIMA anastomozları otuz beş hastada otuz üçünde açıkken tüm hastalardaki UMA anastomozları açıktı. Treadmi/1 testi RI MA anastomozları tıkalı olan hastalar da dahil olmak üzere 93 hastada da negatifti. Yorum: RIMA nın transvers sinüsten geçiri/erek circumfleks bölgesinde kullanılmasının mükemmel patensi ve iyi klinik sonuçlar sağladığı düşünülmektedir.

Bu çalışma konjestif kalp yetmezliği (KKY) olan hastalarda serum eritropoetin (EPO) düzeylerinin tesbit edilen diğer hormonal değişiklikler, klinik ve hemodinamik parametrelerle ve hastalığın ciddiyetiyle ilişkisini ve tedavinin serum EPO seviyelerine etkisini araştırmak amacıyla yapıldı. Çalışmada KKY tanılı 76 hasta [New York Heart Association (NYHA) grup I n 15, NYHA grup II n : 21, NYHA grup III n : 20, NYHA grup IV n : 20] ve 20 sağlıklı gönüllüde serum EPO, aldosteron, plazma renin aktivitesi (PRA) ve plazma atrial natriüretik faktör (ANF) seviyeleri tesbit edildi. Serum EPO seviyeleri kontrol grubunda en düşüktü ve KKY'li hastalarda NYHA grup I'den NYHA grup IV'e doğru artma gösterdi. NYHA grup III ve NYHA grup IV'deki artışlar kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı bulundu (sırasıyla P < 0.001, P < 0.001). Multipl regresyon analizinde artan serum EPO seviyeleri ile PRA (P<0.02), plazma ANF konsantrasyonu (P<0.005) ve serum aldosteron seviyeleri (P<0.05) arasında anlamlı pozitif yönde ilişki saptandı. Diüretik + digital + angiotensin konverting enzim inhibitörü kombine tedavisinde 21 gün sonra ölçülen serum EPO seviyelerinin anlamlı derecede azaldığı (P<0.001) ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonlarının arttığı (p<0.001) tesbit edildi. Sonuç olarak; KKY'de serum EPO seviyelerinin hastalığın ciddiyeti ile ilişkili olarak arttığı ve yetmezliğin etkin tedavisi ile azaldığı tesbit edildi. Serum EPO seviyelerindeki artmanın KKY'de ortaya çıkan endokrin cevabın bir parçası olduğu ve doku hipoksisinin bir göstergesi olarak tedavi etkinliğinin takibinde kullanılabileceği sonucuna varıldı.

Bu çalışmada; egzersiz testi (ET) sırasında oluşan ST segmenti seviyesi, indeksi veya integrali değişimine, kalp hızı (KH) ve çift-çarpım (ÇÜ) değişiminin, hem basit, hem de lineer regresyon esasına dayanan yöntemlerle uyarlanmasıyla elde edilen, 12 değişik yöntemin test performansları araştırılmış ve sadece ST segmenti çökmesi kriterini kullanan geleneksel yöntemin yerine başka bir yöntemin kullanılıp kullanılamayacağı araştırılmak istenmiştir. Bu amaçla, oluşturulan yöntemlerden en iyi performansı olan 3 yöntem belirlenmiş ve bunlar standart değerlendirilme yöntemi ile karşılaştırılmıştır. Çalışmaya, koroner anjiografisi yapılan 107 hasta (33 kadın, 74 erkek, yaş ort: 54±9,2) alındı. Çalışma, "Quinton 5000" treadmill cihazıyla, ST/KH eğim protokolü ile yapıldı. Uyarlamalarda, hem lineer regresyon analizine dayanan yöntem, hem de egzersizdeki toplam iskemi ölçütü (ST segmenti seviyesi, integrali veya indeksi) değişiminin toplam KH veya ÇÜ değişimine oranlanmasıyla oluşturulmuş basit uyarlama (indeks alma) yöntemleri kullanıldı. Koroner anjiografiler ve ET'leri çift-kör yöntemle, iki ayrı ekip tarafından değerlendirildi. Koroner angiografilere, Gensini yöntemi ile perfüzyon skorlaması yapıldı. Araştırılan tüm yöntemler alıcı işlemci eğrileriyle birbirleriyle karşılaştırıldığı zaman; ST segmenti seviyesi/KH (Sev/KH) eğimi, ST segmenti integrali/KH (İnt/KH) eğimi, Sev/KH indeksi yöntemlerinin diğer yöntemlerden anlamlı bir şekilde daha iyi performans verdikleri saptanmıştır (duyarlılıklar sırasıyla; %86, %85, %83, ve özgüllükler sırasıyla; %66, %65, %63) (p tüm karşılaştırılmalarda <0.05). İnt/KH eğimi, Sev/KH indeksi yöntemlerinin performansı ile Sev/KH eğimi yönteminin performansı arasında anlamlı fark bulunamamıştır (p sırasıyla 0.097, 0.074). Her hasta için elde edilen eğim veya indeks değerleri, o hastanın Gensini perfüzyon skoruyla karşılaştırıldığında uyumun ileri derecede anlamlı olduğu saptandı. (Sev/KH eğimi için r=0.65 p<0.001). Sonuç olarak Sev/KH eğimi, İnt/KH eğimi ve Sev/KH indeksi yöntemleri en iyi test performansı olan üç yöntem olarak bulunmuştur. Bu üç yöntemin de klinikte, sadece ST segmenti çökmesini kullanan geleneksel yöntem yerine kullanılabilir olduğu sonucuna ulaşılmıştır.

Torsade de pointes (TdP) kendi kendini sonlandırabilen ya da ventrikül fibrilasyonuna dejenere olabilen bir polimorf ventrikül taşikardisi türüdür. Repolarizasyonda uzamanın söz konusu olduğu bu tür aritmilerde QRS komplekslerinin elektriki polaritesinde ve amplitüdlerinde fazik varyasyonlar görülmektedir. Kongenital olarak genetik nedenlerle meydana gelebilen TdP, antiaritmik ilaçların proaritmik etkisine bağlı olarak da görülebilmektedir. Bradikardi, frekans değişiklikleri, uzamış QT süresi, repolarizasyonunu dispersiyonu, erken ard depolarizasyonlar ve gecikmiş ard depolarizasyonlar TdP oluşumunu kolaylaştırmaktadır. Ayrıca elektrolit bozukluklarında, T ve U dalga değişikliklerinde veya ventrikül hipertrofilerinin varlığında da bu çeşit ventrikül taşikardileri gözlenebilmektedir.

Menopozdan sonra kadının koroner damar hastalığından (KDH) korunma avantajı ortadan kalkmaktadır. Bu muhtemelen östrojen eksikliğine bağlıdır. Östrojen, hem metabolik etkileri, hem de arter duvarı üzerindeki direkt etkileri ile kardiyovasküler sistemi korumaktadır. Bütün bu etkileri ile östrojen adeta koroner aterosklerozun bir antidotu gibi etki yapmaktadır. Ancak, bu etkiler klinikte ne kadar yarar sağlamaktadır? Hormon replasman tedavisi (HRT) ile ilgili çalışmaların çoğu gözleme dayalı vaka kontrol çalışmaları, kohort çalışmaları ve kesitsel çalışmalardır. HRT ile ilgili şimdiye kadar yapılmış randomize büyük bir çalışma mevcut değildir. Ayrıca, uterusu olan kadınlarda endometrial kanseri önlemek için, östrogen progesteron ile birlikte kullanılmalıdır. Östrojene progesteron ilavesinin östrojenik kardiyoprotektif etkilerini nasıl etkilediği de iyi bilinmemektedir. Ayrıca, uzun süreli östrojen kullanımının meme kanseri riskini arttırdığı da malumdur. Bütün bunlara göre KDH'dan primer ve sekonder korunma için kadınlara HRT önerilmeli midir? Halen devam etmekte olan 2 çalışma bu soruya yanıt verebilecektir. Women's Health Initiative (WHI) çalışması randomize, çok merkezli büyük bir çalışma olup sağlıklı kadınlarda primer korumada yarar/risk oranını araştırmaktadır. Heart and Estrogen/Progesterone Replacement Study (HERS) çalışması ise KDH olan kadınlarda HRT'nin sekonder korumadaki etkisini incelemektedir. Bu çalışmalar sonuçlanıncaya kadar HRT kararında seçici olmak ve bireysel karar vermek zorundayız.

Son yıllarda apoptoz kavramı biyoloji ve tıp alanında bir çok disiplinin olduğu kadar kardiyovasküler araştırmaların da hedefi haline gelmiştir. Apoptoz canlının bizzat kendi otonom saati tarafından ayarlanan istenmiyen, zararlı, yaşlanmış, otoreaktif, virüslerle enfekte hücrelerin öldürülmesidir. Apoptozun diğer nedenlerle oluşan hücre ölümleri ile arasındaki en büyük fark DNA'nın 180-200 bp'lik segmentler halinde parçalanmasıdır. Canlıda apoptoz hormonlar, büyüme faktörleri, katyonlar gibi birtakım düzenleyici mekanizmaların kontrolü altındadır, ancak bu mekanizmaların en önemlisi genetik kontroldür. Bu yazıda apoptozun tarifi, keşfi, nekroz ile arasındaki farklar, genetik kontrolü, olası mekanizmalar ve kardiyolojide bu konuda yapılan son çalışmalardan söz edilecektir.

Onbeş yıl önce tiroid kanseri nedeni ile opere edilen 29 yaşındaki kadın hasta 3 yıl önce konjestif kalp yetersizliği nedeni ile hastaneye yatırıldı. O zamandan beri tiroid replasman tedavisi ve oral kalsiyum alıyordu. Ekokardiyografik incelemede ejeksiyon fraksiyonu %28 ve sol ventrikülü geniş bulundu. Medikal tedavi ile semptomların düzelmesine rağmen, 6 ay önce hipokalsemik tetani nedeni ile tekrar yatırıldı. Kalsiyum dozu arttırıldı ve tedaviye D vitamini eklendi. Ejeksiyon fraksiyonu % 58'e kadar yükseldi, sadece kalsiyum ve D vitaminin almasına rağmen, asemptomatik kalan hastada, fizik ve ekokardiyografik bulgular tamamen normale döndü. Kronik hipokalsemi reversibl ciddi sol ventrikül disfonksiyon yapabilir.

İntraaortik balon pompası halen en yaygın kullanılan yardımcı sirkülatuvar destek sistemidir. Bu tekniğin potansiyel ciddi komplikasyonlarından birisi distal ekstremite iskemisidir. Altmışdört yaşında aortokoroner "bypass" operasyonu uygulanan ve intraaortik balon pompası yerleştirilen hastada distal ekstremite iskemisi gelişmesi üzerine intraaortik balon iskemik ekstremiteden karşı ekstremiteye nakledilmeye çalışıldı. Ancak başarılı olunamaması ve hastada destek gereksiniminin devamı üzerine balon yeniden iskemik tarafa alındı. Distal perfüzyon, her iki femoral artere yerleştirilen ve birbirlerine arteriyal basınç monitörizasyonu için kullanılan hat (extension tube) ile bağlanan iki 16 G kateterle sağlandı ve dakikada 90 ml kan akımı temin edildi. Bu sistem ile iskemik belirtilerin kaybolduğu görüldü. Uygulamadan 15 saat sonra hastanın destek gereksiniminin kalmaması üzerine intraaortik balon pompası ve distal perfüzyon işlemine son verildi. Bu metod, intraaortik balon pompası uygulanması sonrasında, balonun iskemi gelişen ekstremiteden diğer femoral artere konulmasının mümkün olmadığı durumlarda süperfisiyal femoral arter perfüzyonu sağlayan ve minimal bir hazırlıkla hemen uygulanabilen, basit ve etkili bir yöntemdir.

Koroner by pass operasyonlarında safen veninin standart açık yöntemlerle çıkarılması sıklıkla yara yeri komplikasyonları ile birliktedir. Minimal invaziv cerrahide son zamanlardaki bir diğer gelişme, safen veninin endoskopik olarak çıkarılması olmuştur. Ancak ülkemizde şimdiye dek bu tekniğin kullanıldığı herhangi bir olgu bildirilmemiştir. Kliniğimizde 13.2.1998 tarihinden itibaren uygulanan koroner by pass operasyonlarında bu tekniğin kullanılmasına başlanmıştır. Bu bildiride iki olguda uygulanan endoskopik teknik ve erken dönem sonuçları sunulmuştur.