Çalışmamızda, koroner arter hastalığında (KAH) QT disperziyonunda (QTd) artışa yol açan miyokard perfüzyon bozukluğunu ortaya koymak ve prognostik bilgi sağlayan sintigrafik yüksek risk parametreleri ile QTd arasındaki ilişkiyi araştırmak istedik. Egzersiz TI-201 sintigrafisi istenen ardışık 112 olgu (yaş ort. 52±9) çalışmaya dahil edildi. Miyokard canlılığını daha iyi değerlendirebilmek amacıyla gerekli hastalara TI-201 reinjeksiyonu yapıldı. SPECT görüntülerden 20 segmentli bir model meydana getirilerek segmentler normal, redistribüsyon defekti, canlı veya cansız sabit defekt şeklinde sınıflandırıldı. Segmentlerin türüne göre de vakalar normal grup (n=45), yalnız redistribüsyon defekti görülen iskemi grubu (n=28), yalnız cansız kalıcı defekt görülen nekroz grubu (n=22) ile redistribüsyon, canlı ve cansız sabit perfüzyon defekt birlikte görülen karışık grup (n=17) şeklinde dörde ayrıldı. Toplam 5 veya 5'den fazla segmentte perfüzyon defekti, artmış akciğer tutulumu ve sol ventrikül dilatasyonu görülmesi yüksek risk parametreleri olarak alındı. EKG'de en az 8 derivasyonda ölçülen maksimum ve minimum QT aralığı arasındaki farkın hesaplanması ile her olguda QTd belirlendi. Normal, iskemi, nekroz ve karışık grupların ortalama QTd sırasıyla 39±9, 62±20, 65±22 ve 67±19 msn bulundu. Normal olgular ile hasta gruplar arasında anlamlı fark görülürken (p<0.0001), hasta grupların kendi arasında anlamlı fark saptanmadı veya 5'den fazla segmentinde toplam perfüzyon defekti görülenlerin ortalama QTd 77±17 msn, 1-4 segmentinde görülenlerin 44±10 msn bulundu (p<0.0001). Ayrıca anormal segment sayısı ile QTd arasında iyi bir korelasyon tesbit edildi (r=0.65). Yine hastalar arasında artmış akciğer tutulumu ve sol ventrikül dilatasyonu görülenlerde görülmeyenlere göre daha yüksek QTd elde edildi (74±19 vs. 53±18, p<0.0003; 79±17 vs. 54±18, p<0.0001). Sonuç olarak, 1- artmış QTd'nun, miyokard iskemisine veya skar dokusuna bağlı olabileceği, 2- sintigrafik yüksek risk parametreleri ile ilişkili bulunan yüksek QTd değerlerinin KAH'da prognostik bilgi verebileceği kanısına varıldı.

Yakın zamanda yapılan epidemiyolojik çalışmalar demirin koroner arter hastalığı (KAH) için risk faktörü olabileceğini göstermiştir. Bu çalışmada serum ferritin seviyesi ve transferrin saturasyonu ile KAH arasındaki ilişki araştırıldı. Bu amaçla koroner anjiyografi yapılmak üzere kliniğimize yatırılan yaş ortalaması 56±4 olan 400 erkek çalışmaya alındı. Kontrol grubu n=149 (koroner anjiyografisi normal) vaka grubu n=251 (koroner anjiyografide KAH mevcut) olmak üzere iki grup oluşturuldu. Transferrin saturasyonu ?10 (düşük); 10<(normal ve yüksek) olarak gruplandırıldı. Serum ferritin seviyesi <200 ng/ml (normal) ve ?200ng/ml (yüksek) olarak iki gruba ayrıldı. Çok değişkenli lojistik regresyon analizi ile serum ferritin, seviyesi ve KAH arasında istatistiksel olarak anlamlı olmayan zayıf bir negatif ilişki saptandı (p=0.5). Düşük serum transferrin saturasyonun ile KAH'na karşı koruyucu olmadığı tesbit edildi (p=0.4). Gerek transferrin saturasyonu, gerekse ferritin için sadece serum LDL-kolesterol seviyesi yüksek olanlar modele alındığında sonuçlar istatistiksel anlam kazanmadı. Sonuçlarımız demir depoları ile KAH arasındaki ilişkiyi ileri süren hipotezi desteklememektedir.

Bu çalışmada Dobutamin 99mTc-Tetrofosmin miyokard perfüzyon SPECT'in koroner arter hastalığı (KAH) tanısındaki değeri araştırıldı. Çalışma materyalini İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı'na KAH ön tanısıyla yollanan 26 hasta oluşturdu. Dobutamin infüzyonu 5µg/kg/dk dozunda başlatıldı. Doz 3 dakikada bir artırılarak sırasıyla 10, 20, 30 ve maksimum 40µg/kg/dk dobutamin infüzyon hızına çıkıldı. Planlanan dobutamin perfüzyonunun tamamlanmasını takiben, 8-10 mCi 99mTc-tetrofosmin enjeksiyonu ile stres SPECT görüntüleri ve 3 saat sonra 14-22 mCi 99mTc-tetrofosmin enjekte edilerek rest görüntüleri bilgisayara kaydedildi. Dobutamin infüzyonu ile 10 µg infüzyon hızından itibaren kalp hızında (p<0.0001) ve sistolik kan basıncında (p<0.05) istatistiki anlamlı yükselme gözlenirken, diastolik kan basıncında infüzyon süresince anlamlı bir değişiklik saptanmadı. Dobutamin infüzyonu ile hastalarda ciddi komplikasyon görülmedi. Hastaların 16'sında koroner anjiografi ile KAH tanısı kondu. KAH belirlemede tetkinin duyarlılığı % 94, özgüllüğü % 90 bulundu. 26 hastada üç ana koronerin beslediği toplam 78 damar bölgesi değerlendirildiğinde (lezyon bazında) tetkikin duyarlılığı % 80, özgüllüğü % 94 bulundu. Koroner arterler ayrı ayrı değerlendirildiğinde ise duyarlılık ve özgüllük sırasıyla LAD'de 82, 100, RCA'da 100, 82, Cx'te ise 40 ve 100 bulundu. Sonuç olarak, Dobutamin 99mTC-Tetrofosmin SPECT'in KAH tanısında değeri yüksek, kolay uygulanabilir, yan etkileri az olan iyi bir miyokard perfüzyon görüntüleme yöntemi olduğu kanısına varıldı.

Egzersiz Stres Testinde (EST) ortaya çıkan ST segment çökmesi miyokard iskemisi tanısında en sık kullanılan bulgu olmakla birlikte, düşük duyarlılık ve özgüllüğe sahip olması nedeniyle tanısal değeri sınırlıdır. EST'de kalp hızı artışı sonucu ortaya çıkan ST segment değişikliklerinin yanısıra Q, R ve S dalga değişikliklerinin de ortaya çıktığı, fakat bu değişikliklerin de tek başlarına iskemiyi göstermede yetersiz kaldığı yapılan birçok çalışmada gösterilmiştir. Buna karşın Q, R ve S dalga yüksekliklerinde egzersiz ile ortaya çıkan değişikliklerin bir bütün içerisinde ele alınmasının (QRS skoru) miyokard iskemisi tanısına yaklaşımda klasik ST segment kriterine göre duyarlılık ve özgüllüğü arttırdığı ileri sürülmüştür. Yaptığımız bu çalışmada, ileri sürülen bu yeni egzersiz indeksinin miyokard iskemisini göstermedeki yeri araştırılmış olup, indeksin duyarlılık ve özgüllüğü klasik ST segment kriteri ile karşılaştırılmıştır. Bu amaçla toplam 171 hasta çalışmaya alınmış ve hastalar 3 gruba ayrılmıştır. Grup 1: koroner arterleri normal olan bireyler (n=55), grup 2: tek damar hastalığı olanlar (n=73), grup 3: çok damar hastalığı olanlar (n=43). Tüm hastalara standart Bruce protokolünü içeren EST ve koroner anjiyografi uygulanmıştır. QRS skorlamasında 0 ve üzerindeki değerler normal olarak ele alındığında (cut-off değeri=0), tüm hastalar için QRS skorlamasının duyarlılığının ST segment kriterine oranla belirgin derecede yüksek olduğu (sırasıyla %79 ve %65, p<0.005), özgüllük ve (+) kestirim değerleri arasında ise anlamlı farklılık olmadığı gözlenmiştir. QRS skorlamasının tek damar hastalığını (grup 1) göstermedeki duyarlılığı % 77 olarak saptanmış olup, bu değerin duyarlılığı %56 olarak bulunan ST segment kriterine oranla anlamlı derecede yüksek olduğu saptanmıştır (p<0.001). Buna karşın çok damar hastalığı olan 3. grupta ise QRS skorlama indeksi ile klasik ST segment kriterinin duyarlılık ve özgüllüğü arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı, bununla birlikte negatif QRS skorları ile olaya iştirak eden damar sayısı arasında paralellik bulunduğu (QRS skoru tek damar hastalığında -3.2±2.5, çok damar hastalığında -6.1±2.9, p<0.05) ve (-2) ve altındaki QRS skorlarının büyük ölçüde koroner arter hastalığı ile ilişkili olduğu gözlenmiştir.

Atriyoventriküler nodal reentrant takikardi (AVNRT) tedavisinde radyofrekans kateter ablasyon tekniğinin etkinlik ve güvenilirliğini araştırmak üzere tipik AVNRT'li 53 ardışık hastada bu teknik uygulandı. Hastaların 52'sine ilk seçenek olarak yavaş yol ablasyonu, 1 hastaya ise ilk seçenek olarak hızlı yol ablasyonu uygulandı. Hızlı yol ablasyonu uygulanan tek hastada başarılı sonuç alındı. Yavaş yol ablasyonu uygulanan 52 hastanın 47'sinde (% 90) başarılı olundu. Başarısız olunan 5 hastanın 3'üne aynı seansda hızlı yol ablasyonu uygulandı, bunların birinde başarılı olundu, birinde atriyoventriküler (AV) tam blok gelişti, birinde ise başarısız olundu. Yavaş yol ablasyonu sonrasında atriyum-His süresinde (ablasyon öncesi 79 ± 19.2 msn, sonrası 72.9 ± 13.7 msn) ve hızlı yol efektif refrakter periyodunda (ablasyon öncesi 289.5 ± 51.3 msn, sonrası 271.7 ± 40.6 msn) istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik gözlenmezken, Wenckebach değerinde (ablasyon öncesi 294 ± 35.2 msn, sonrası 315.7 ± 78.9 msn, p=0.05) ve AV düğüm efektif refrakter peryodunda (ablasyon öncesi 217.6 ± 37.4 msn, sonrası 259.4 ± 52.4 msn, p=0.003) istatistiksel olarak anlamlı uzama saptandı. Retrograd iletim yavaş yol ablasyonu başarılı olan 47 hastanın 45'inde değişmedi, 2 hastada ise 1:1 ventriküloatriyal iletim siklus uzunluğunda uzama saptandı. İşlem sonrası komplikasyon olarak hiçbir hastada AV tam blok gelişmedi, 1 hastada derin ven trombozu, 1 hastada ise arteryel tromboz gelişti. Hastalar ortalama 11.2 ± 10.5 ay boyunca takip edildiler. Bu süre içnide yavaş yol ablasyonu uygulanan 2 hastada nüks gözlendi ve bu iki hastaya ikinci kez yavaş yol ablasyonu başarıyla uygulandı. Sonuç olarak AVNRT'nin radyofrekans kateter ablasyon tekniği ile tedavisinin, özellikle de yavaş yol ablasyon tekniğinin, etkili ve güvenilir olduğu kanısına varıldı.

Akut miyokard infarktüsü (AMİ) öncesi angina pektorisi olan olgularda trombolitik tedavi ile reperfüzyonun sağlanma olasılığı, daha önce yakınması olmayanlara göre daha yüksektir. Herhangi bir yakınması olmadan AMİ geçiren olgularda, direkt (primer) PTKA ile trombolitik tedavinin karşılatırıldığı alt grup çalışması bugüne kadar yapılmamıştır. Çok merkezli olarak yürütülen bu çalışmada koroner arter hastalığının ilk ortaya çıkış şekli AMİ olan ve ilk altı saat içinde müracaat eden 73 olgudan 38'ine direkt (primer) PTKA işlemi (Grup PTKA), 35'ine ise trombolitik tedavi (Grup TROM) uygulanmıştır. Trombolitik tedavi 2.4±1.1 saat içinde uygulanmaya başlanmış, PTKA ise 3.0±2.2 saat içinde yapılmıştır (p=AD). Trombolitik tedavi sonrası iki olgu, başarısız PTKA sonrası iki olgu kaybedilmiştir. Her iki grup hasta arasında yaş ortalaması (Grup PTKA 53±9 yıl, Grup TROM 50±8 yıl), cinsiyet, sigara içimi, ve hipertansiyon mevcudiyeti ve damar hastalığı sayısı açısından bir fark saptanmamıştır. Tüm olgulara AMİ'den ortalama 7±3 gün sonra yapılan koroner anjiyografide, TIMI III akım trombolitik ajan olarak dört olgu hariç (tPA), streptokinazın kullanıldığı Grup TROM'da olguların % 69.7'sinde saptanırken, Grup PTKA'da %88.9 oranında saptanmıştır (p<0.05). Keza sol ve ventrikül ejeksiyon fraksiyonu Grup PTKA'da anlamlı olarak daha yüksek (%62±9'a karşı %54±11, p<0.05), infarktüs ile ilgili arterdeki darlık ise anlamlı olarak daha az bulunmuştur (%37±28'e karşı %85±20 p<0.0001). Hastane içi dönemde trombolitik tedavi grubunda olguların % 75.8'ine, direkt PTKA grubunda ise % 16.7'sine tekrar girişim gereği olmuştur (p<0.0001). Olguların ortalama 17±6 aylık takiplerinde her iki grup arasında tekrarlayan infarktüs, koroner bypass operasyonu ve ölüm açısından bir fark saptanmamıştır. Sonuç olarak, akut miyokard infarktüsünün bir alt grubunu oluşturan koroner arter hastalığının ilk ortaya çıkış şekli miyokard infarktüsü olan olgularda çok merkezli olarak yürütülen direkt (primer) PTKA ile trombolitik tedavinin karşılaştırıldığı çalışmada, direkt PTKA yapılan olgularda daha yüksek oranda TIMI III akım sağlandığı, hastane içi kontrol anjiyografisinde infarktla ilgili arterde daha düşük oranda arta kalan darlık olduğu, hastane içi dönemde tekrardan girişim gereğinin PTKA yapılan olgularda daha seyrek olduğu saptanmıştır. Ortalama 17 ± 6 aylık takiplerde ise her iki grup arasında tekrarlayan infarktüs, ölüm, girişim gereği açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır. Miyokard infarktüsünün bu alt grubunda direkt PTKA hekim ve yardımcı sağlık personeli açısından tecrübe düzeyi yeterli olan kliniklerde trombolitik tedaviye etkili bir seçenek olarak gözönünde bulundurulmalıdır.

Nekroz, akut koroner oklüzyon sonrası gelişen miyokard iskemisinin kaçınılmaz sonucudur. Antegrad reperfüzyon zaman alıcı olacağından, dolaşımın retrograd yoldan sağlanması nekrozu azaltıp, kan akımını tekrar düzenleyerek enfarkt alanını küçültecektir. Biz yaptığımız çalışmada, basitleştirilmiş retroperfüzyon sistemine, piruvat dehidrogenazı aktive ederek glikozun aerobik kullanımını arttıran L-karnitini ekleyerek, retrograd yoldan L-karnitin infüzyonu yaptık. On adet sokak köpeği üzerinde yapılan çalışmada denekler, eşit olarak retroinfüzyonlu (R) karnitin ve kontrol gruplarına ayrıldılar. Bazal değerlerin alınmasından sonra, sol ön inen arter oklüzyonu yapıldı. Onbeşinci dakikada oklüzyon sonlandırılmadan, R-karnitin grubuna 0.15 mmol/kg dozunda karnitin retroinfüzyonu yapıldı. Kontrol grubuna retroinfüzyon veya medikal tedavi uygulanmadı. Hemodinamik ve biyokimyasal ölçümler 120. dakika sonuna kadar yapıldı. Sonuç olarak, R-karnitin grubunda kalp debisi (1375±50 ml/dk kontrol, 1625±75 ml/dk R-karnitin grubu, p<0.05), kalp indeksi (62.5±2.3 ml/kg/dk kontrol, 81.25±3.7 ml/kg/dk R-karnitin grubu, p<0.05), ortalama arteriyal basınç (71±6 mmHg kontrol, 89±5 mmHg R-karnitin grubu, p<0.05), ortalama pulmoner arter basıncı (33±6 mmHg kontrol, 25±4 mmHg R-karnitin grubu, p<0.05), miyokardiyal oksijen ekstraksiyonu (% 59±3 kontrol, % 50±2 R-karnitin grubu, p<0.05) ve miyokardiyal laktat ekstraksiyonu (-0.19±0.05 mmol/dk kontrol, -0.09±0.03 mmol/dk R-karnitin grubu, p<0.05) kontrol sonuçlarına göre, istatistiki olarak anlamlı farklar elde edildi. Çalışmamızda, retrograd perfüzyonla sağlanan kan akımına ek olarak, miyokardiyal metabolizmaya destek olarak uyguladığımız L-karnitin, iskemik miyokardiyal metabolizma üzerinde koruyucu etkilere sahip olup, klinik kullanıma sunulması için ileri çalışmalara gerek vardır.

Tip A kişilikli koroner arter hastalığı (KAH) olan hastalar treadmill egzersiz testi gibi uygulamalar sırasında ortaya çıkan semptomlarını önemsememe, gelişen angina şikayetlerini yeterince bildirmeme eğilimindedirler. Çalışmamızda, tip A kişilikli KAH olan hastaların egzersiz esnasında tip B kişilikli KAH olan hastalara göre daha sık sessiz iskemiye, ayrıca daha ağır miyokard iskemisine maruz kalıp kalmadıkları egzersiz TI-201 sintigrafisi ile araştırıldı. Çalışmaya anjiyografik olarak daha önce KAH tanısı konmuş, pozitif treadmill egzersiz testine sahip 112 olgu dahil edildi. Tümüne SPECT yöntemiyle egzersiz TI-201 görüntüleme ve tip A kişiliğin belirlenmesi için SCL-90 testi uygulandı. Sintigrafik görüntülerden 20 segmentli bir model meydana getirilerek her bir hastada redistribüsyon ve sabit perfüzyon defekti görülen segment sayısı belirlendi. Kişilik testinde hastaların 78'inde tip A, 34'ünde tip B kişilik özelliği saptandı. Egzersiz esnasında tip A'ların 40'ında (%51) ve tip B'lerin 25'inde (%73) angina yakınması oldu. Tip A'ların daha fazla sayıda olguda sessiz iskemiye maruz kaldıkları görüldü (p<0.05). Ancak hastalar kişilik özelliğine ve egzersiz TI-201 sintigrafisi sonucuna göre tip A semptomatik iskemi, tip A sessiz iskemi, tip B semptomatik iskemi ve tip B sessiz iskemi şeklinde alt gruplara ayrıldığında miyokard iskemisi genişliğini gösteren redistribüsyon defekti sayısı sırasıyla 3.64±2.4, 3.42±2.2, 3.28±1.9 ve 3.46±2.6 bulundu ve aralarında anlamlı fark görülmedi. Sonuç olarak, KAH olan tip A'ların egzersiz sırasında tip B'lerden daha çok sessiz iskemi eğilimi gösterdikleri, ancak bu eğilimin daha ağır miyokard iskemisiyle birlikte olmadığı, dört alt grubun eş değer iskemik yüke sahip olduğu kanısına varıldı

Aortikopulmoner pencere (aortikopulmoner septum defekti) ender görülen konjenital kalp hastalıklarından biridir. Assendan aorta ile pulmoner arter arasında değişik düzeydeki ilişki ile karakterizedir. Patent duktus arteriozusa benzeyen fizyopatolojisi nedeniyle erken yaşta pulmoner vasküler hastalığa yol açmakta; tanı konulmasındaki gecikmeler cerrahi tedavi şansının yitirilmesine neden olmaktadır. Bu yazıda 10 yaşında iken aortikopulmoner pencere (APP) tanısı alan iki olgu sunulmaktadır. Olgulardan biri Eisenmenger sendromu tanısı alması nedeniyle tedavi şansını yitirmiş; diğer olgu ise ilerlemiş yaşına karşın pulmoner vasküler obstrüktif hastalık gelişmediği için cerrahi tedavi ile patolojisi düzeltilebilmiştir.

Primer kardiyak lenfoma çok nadir görülen ve genellikle postmortem tanı konulabilen kalp ve/veya perikard tutulumu ile sınırlı lenfomadır. Bu yazıda bir primer kardiyak lenfoma olgusu sunulmaktadır. Nefes darlığı, ayak bileklerinde şişme gibi kalp yetmezliği şikayetleri ile başvuran ve takibi sırasında AV tam blok gelişen 26 yaşındaki erkek hastada transtorasik ekokardiyografi (TTE) ile sağ atriyumda kitle tesbit edildi. Transözofajiyal ekokardiyografi (TEE) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ile sağ atriyumda kitle ve kalp duvarlarındaki kalınlık artışı gösterildi. Eksplorasyon ve miyokard biyopsisi sonucu "high grade" büyük hücreli lenfoblastik lenfoma tanısı konuldu. Yapılan araştırmalar sonucu primer odak olabilecek başka bir organ tutulumu bulunamadığı için primer kardiyak malign lenfoma olduğu kanısına varıldı.