Nüfusumuzun dörtte birini oluşturan Marmara bölgesinde TEKHARF çalışmasının 1997 yazında gerçekleştirilen üçüncü dalgasında 518'i eski kohort, 212'si yeni alınan kohort olmak üzere, 730 erişkinde sigara içimi, beden kitle indeksi ve fizik aktivitedeki son 7 yıl içerisindeki değişimler ve diyabet ile glukoz intolerans prevalansındaki eğilimler araştırıldı. Risk parametresinde 7 yıl yaşlanmaya bağlı değişimler, cinsiyet ve yaş gruplarına özgü ortalama değerlere ilişkin eğriden hesaplanarak öngörüldü ve toplumdaki gerçek değişimler, yaşlanmayla ilgili bu soyutlamadan sonra değerlendirildi. Marmara bölgesinde 1990 ile 1997 yılları arasında sigara içimi konusunda erkeklerde anlamlı olmayan cüz'i düşüşe karşılık, kadınlar sigara içimini net dörtte bir oranında arttırdılar. Beden kitle indeksi erkeklerde önemli ölçüde, yaklaşık 2.5 kiloya tekabül eden 0.86 kg/m2 kadar arttı, esasen şişman olan kadınlarda ise, anlamlı bir net değişiklik kaydedilmedi. Objektif sınıflaması daha güç olan fizik aktivite değerlendirilmesinde, erkek ve kadınlar aktivetelerini 1997 taramasında sırasıyle %20 ve %14 oranında arttırmış göründülerse de, bu bulgunun güvenilirliği düşük olabilir. Kendini diyabetik olarak bilenler, açlık kan şekeri ?140, ya da postprandiyal değeri ?200 mg/dl'lik kriterler uygulanınca, diyabetin toplam kohorttaki prevalansı erkek ve kadınlarda %5 ve %6.3, glukoz intoleransının prevalansına gelince, sırasiyle %1.2 ve %3.3 bulundu. Bu oranlar bölge halkında diyabetin sıklaşma eğilimini sürdürdüğünü düşündürmektedir.

Transözofajiyal ekokardiyografi (TEE) mitral darlığı hastalarında preoperatif kapak ve trombüs değerlendirmesi yanında perkütan mitral balon valvotomi (PBMV), açık komissürotomi ve kapak replasmanı sırasında intraoperatif olarak da kullanılabilmektedir. Çalışmamızda kapalı mitral komissüromi (KMK) sırasında intraoperatif TEE kullanımını, etkinliğini ve cerrahi işleme katkısını araştırdık. Çalışmaya dahil edilen 27 (19 K, 8 E) hastadan 16'sında saf mitral darlığı, 9'unda mitral darlığı ve hafif aort yetersizliği vardı. Hastaların yaş ortalaması 36.2±7.4 yıldı. 17 hasta normal sinüs ritminde, 10 hasta ise atriyal fibrilasyondaydı. Mitral kapak alanı (MKA) basınç yarılanma zamanı (BYZ) ve planimetri (PLN) yöntemleriyle intraoperatif olarak ayrıca KMK öncesi ve sonrası yüzey ekokardiyografi ve TEE ile ölçüldü. TEE işlemi çok düzlemli prob ile gerçekleştirildi. KMK'nin başarısı mitral yaprak mobilite artışı, mitral kommissür ayrılması, MKA, spontan ekokontrastın ortadan kalkması, mitral kapak gradiyentinin azalması, mitral kapak yetersizliği ve korda rüptürü olarak belirlenen parametrelerin kontrolü ile değerlendirildi. Mitral kapak alanı, KMK öncesi 1.06±0.17 cm2-1.01±0.09 cm2, ve KMK sonrası 2.40±0.32 cm2,-2.21±0.19 cm2 (p<0.005) olarak sırasıyla BYZ ve PLN yöntemleri kullanılarak hesaplandı. TEE'nin intraoperatif olarak kullanımının, operasyon alanını görülebilir hale getirmesi, işlem sonuçlarını anında değerlendirilmesini sağlaması nedeniyle, KMK'nın başarısı ve etkinliğini arttıran yararlı bir yöntem olduğu görülmüştür.

Çalışmamızda, egzersiz ve toparlanma döneminde kalp hızına bağlı olarak ST-segment çökmesi kinetiği ve derecesindeki değişimleri gösteren yeni bir indeksin (Stres-Toparlanma İndeksi (STİ)) çok damar hastalığı (ÇDH) tanısındaki değerini araştırdık. Daha önce miyokard infarktüsü geçirmemiş 168 olguya semptomla sınırlı treadmill egzersiz testi ve koroner anjiyografi uygulandı. Her test sonunda, en fazla ST çökmesinin görüldüğü derivasyon STİ'nin hesaplanması amacıyla ileri analiz için seçildi. Kalp hızları ve bunlara karşılık gelen ST çökmesi değerleri bir koordinat sisteminde sırasıyla x ve y eksenlerine yerleştirildi. Bu değerlerden geçen doğruların kesişim noktalarının birleştirilmesiyle taban çizgisi altında kalan ve ST trendi tarafından sınırlandırılan egzersiz için A1, toparlanma dönemi için A2 alanları elde edildi. A1'den A2'nin çıkarılmasıyla bulunan fark da STİ olarak tanımlandı. Koroner anjiyografi bulgularına göre olgular ÇDH olanlar (grup I, n=79) ve olmayanlar (grup II, n=89) şeklinde ikiye ayrıldı. I. grupta ortalama STİ değeri II. gruptan belirgin şekilde daha düşük bulundu (-21.1±24, 11.0±28 mmxvuru/dk; p<0.0001). ÇDH riskinin arttığı STİ değeri alıcı-işlemci eğrisiyle -4 mmxvuru/dk olarak belirlendi. Buna göre STİ ?-4 mmxvuru/dk kriterinin ÇDH tanısında duyarlılığı %80, özgüllüğü %79 bulundu. Diğer egzersiz parametreleri ile kıyaslandığında STİ'nin benzer özgüllük seviyesinde daha yüksek duyarlılığı sahip olduğu görüldü. Özellikle 3-damar hastalığı tanısında diğer kriterlerden daha duyarlı (95%) bulundu. Sonuç olarak, STİ'nin standart egzersiz parametrelerinin yetersiz olduğu hastalarda ÇDH tanısında kullanılabilecek yeni bir kriter olduğu kanısına varıldı.

Atriyum fibrilasyonunun (AF) sinüs ritmine (SR) döndürülmesinde en etkili tedavi şekli olan kardiyoversiyon (KV), transtorasik uygulanabileceği gibi intrakardiyak olarak da uygulanabilmektedir. Bu çalışmada, 16 sı kadın 13 ü erkek 29 hastaya uyguladığımız intrakardiyak kardiyoversiyon (IKK) işleminin sonuçları sunulmuştur. Yaş ortalaması 60±2 yıl ve ortalama AF süresi 36.9±7.2 ay olan hastalarımızın ilk 15 ine Hewlett-Packard 43120A eksternal defibrilatör cihazından kendi geliştirdiğimiz yöntem ile, diğer 14 üne ise Ventak ECD kardiyoverter defibrilatör cihazı ile IKK uyguladık. Uygulanan ortalama enerji miktarı 23.9±3.1 joule idi. SR ne çevirme oranımız %72 idi. İşlemin başarılı (n=21) ve başarısız (n=8) olduğu olguların, AF süresi, sol ventrikül diyastol sonu çapı, sol ventrikül sistol sonu çapı, ejeksiyon fraksiyonu açısından yapılan karşılaştırmalarında anlamlı farklılık yoktu. Sol atriyum çapı, başarılı olan grupta anlamlı olarak düşüktü (p<0.01). Başarılı olan grupta işlem öncesi antiaritmik ilaç kullanımı %57 iken diğer grupta %12 idi. Hastaları kullandığımız iki farklı enerji kaynağı açısından karşılaştırdığımızda Ventak ECD cihazı ile başarı oranımız %93, HP eksternal defibrilatör ile ise %53 tü. Ortalama enerji miktarı (sırası ile 10.9±1.7 ve 36.0±3.6 joule) Ventak ECD cihazı ile diğer tekniğe göre anlamlı olarak düşüktü, p<0.001. İşlemlerimiz sırasında 3 hastada tedavi gerektirmeyen hematom, bir hastada da sık bigemine ventriküler erken vuruların senkronizasyonu bozmasına bağlı olarak gelişen ve transtorasik defibrilasyon ile düzeltilen ventrikül fibrilasyonu gelişti. Sonuç olarak, IKK nun AF unda SR nin sağlanmasında etkili bir yöntem olduğu sonucuna vardık.

Bu çalışmamızda, açık kalp ameliyatlarının odak noktası olan kardiyopulmoner bypass'daki akım karakterinin endokrin sistem üzerindeki etkilerini araştırmayı amaçladık. Açık kalp ameliyatı uygulanan 22 hasta, nonpulsatil ve pulsatil akım uygulanan iki grup halinde çalışmaya dahil edildi. Olguların tümünde ameliyat öncesi (bazal değer), genel anestezi uygulandıktan sonra, perfüzyon başladıktan 30 ve 60 dakika sonra, ayrıca ameliyattan 24 saat sonra olmak üzere toplam 5'er kez kan örnekleri alındı. Bu örneklerde TSH, T3, T4, free T3, Free T4, ACTH, kortizol, aldosteron, insülin, GH ve glukoz düzeylerine bakıldı. Perfüzyon sırasında T3'ün pulsatil grupta diğer gruba göre yüksek seyrettiği, FT3'ün ise tersine, düştüğü belirlendi. T4 ve FT4 için istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı. ACTH için, yalnızca 24 saat ölçümleri pulsatil grupta anlamlı olarak yüksekti. Kortizolün ortalama değerleri, aynı periyod için (istatistiksel olarak anlamlı olmasa da) ACTH ile uyumlu olarak yüksekti. Aldosteron ölçümlerinde, her ne kadar aradaki fark istatistiksel yönden anlamlı çıkmasa da düzeyler pulsatil grupta belirgin olarak daha düşük seyretti. Pulsatil grupta insülinin 60. dakikada daha düşük düzeylerde kaldığı, glukozun da perfüzyon döneminde daha düşük olarak seyrettiği saptandı. Büyüme hormonunun ortalama düzeyi, perfüzyonun 60. dakikasında pulsatil grupta belirgin bir yükselme gösteriyordu. İnsülin değerlerinin pulsatil grupta düşük çıkması dikkat çekiciydi. Sözkonusu bulgu, glukoz ölçüm ortalamalarıyla ve anti-insüliner hormonların düzeylerinin yüksekliğiyle uyumlu olarak kabul edildi.

1997 yılı Haziran ayında TEKHARF çalışması Marmara kohortunun üçüncü takip taraması gerçekleştirildi. Orijinal kohorttan 518 kişi bizzat muayene edilerek, 132 kişi ise haklarındaki bilgi alınarak izlendi. Bunun dışında 13 kişinin de öldükleri tespit edildi. Böylece son 3 yılda 1963, toplamda ise 5200 kişi-yılı izleme süresine ulaşıldı. Ayrıca bu taramada 212 kişilik yeni bir kohort da Marmara kohortuna eklendi. Bu yazıda son 3 yılın ve toplamda 7 yılın takibinde meydana gelen ölümlerin, koroner kalp hastalığı (KKH) ölümlerinin ve yeni gelişen nonfatal koroner olaylarla birlikte, yeni kohortta kalp hastalıkları prevalansı incelendi. Toplam olarak yedi yıl içerisinde 35 ölüm, 21 KKH ölümü ve 26 nonfatal koroner olay gerçekleşti. Yedi yıllık izlemede toplam ölüm oranı yıllık binde 6.7 ve kadınlarda biraz daha yüksekti (binde 7.4'e karşılık 6.1). Benzer şekilde KKH ölümlerinde de kadınlarda baskınlık söz konusuydu (binde 4.5'a karşı 3.6). Son 3 yılda fatal koroner krize rastlanmazken, nonfatal koroner olayların oranı yıllık binde 7.2 ve erkekte daha sıktı (binde 9.2'ye karşı 5.2). Yedi yıllık takibe bakıldığında toplamda yıllık binde 6.5, ancak yine az da olsa kadında daha sok nonfatal koroner olay geliştiği saptandı (binde 7.1'e karşılık, erkekte binde 6). KKH ölümü ve koroner olay gelişimi açısından kadınlardaki sıklık bir yana bırakılırsa, Marmara kohortu, 1995 takibindeki Türkiye geneline benzerlik gösteriyordu. Kadınlarda yeni koroner olayların çoğu yeni angina pektoris ve/veya miyokard iskemisi (13/17) olmasına karşın, erkekte yeni olaylar kendini sıklıkla miyokard infarktüsü (8/15) olarak gösteriyordu. Yeni kohort kalp hastalıkları prevalansı açısından incelendiğinde, toplamda % 11.1 lik bir sıklık söz konusu idi ve 1990 verilerine göre kalp hastalıkları sıklığı artmış gibi görünce de, bu defa aldığımız kohortun ortalama yaşı daha yüksekti. KKH prevalansı ise %5.4 (erkekte %5.9, kadında %4.9) olarak tesbit edildi.

Ocak 1993 ve Ağustos 1997 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı'na değişik aort lezyonları nedeniyle 215 hasta başvurmuştur. 215 hastanın 70'inde (%32.6) aort diseksiyonu ve 145'inde (%67.4) aort anevrizması saptanmıştır. Yandaş koroner arter hastalığını araştırmak için 118 olguda (%54.8) koroner anjiografi uygulanmıştır. Aort diseksiyonlu 10 (%14.3) ve aort anevrizmalı 42 hastada (%28.9) yandaş koroner arter hastalığı saptanmıştır. Abdominal aort anevrizmalı olgularda anjiografi yapılan grupta 35 hastadan 29'unda (%82.8) koroner arter hastalığı bulunmuştur. Diseksiyonlu hastalardan 9'unda ve anevrizmalı olgulardan 21'ine anevrizma tamiri öncesi koroner by-pass uygulanmış, 5 hastaya da PTCA yapılmıştır. Diseksiyonlu 18 (%25.7) ve anevrizmalı 22 hasta (%15.2) ölmüştür. Sonuç olarak özellikle abdorimal aort lezyonlu hastalarda koroner arter hastalığı riski ve buna bağlı kardiak ölüm oranı yüksektir. Bu nedenle preoperatif olarak koroner arter hastalığının derecesinin saptanması ve gerekiyorsa aort cerrahisi öncesinde ya da sırasında koroner revaskülarizasyonun yapılmasının yararı açık olarak görülmektedir.

TEKHARF 1997 Marmara bölgesi taramasına ait kohortun İstanbul şehri sakinlerinde plazma apolipoprotein AI (apoAI) ve apo B konsantrasyonları, koroner kalp hastalığı riskinin birer göstergesi olabilmeleri açısından tayin edildi. Yirmiyedi yaş ve üzerindeki (ortalama 48±12 yaş) 160'ı erkek, 178'i de kadın olmak üzere, 338 erişkinde plazma apoAI ve apoB değerleri (Behring) immunodifüzyon levhaları kullanılarak, diğer lipid ve lipoprotein fraksiyonları Reflotron cihazıyla belirlendi. Elde edilen bulgular cinsiyet ve yaş grubu katmanlaması yapılarak değerlendirildi. Popülasyon örnekleminde genel ortalama değerleri apoAI için erkekte kadındakinden %13 daha düşük, sırasiyle 127.4±33 ve 145.5±38 mg/dl, bulundu. Oysa apoB düzeyi kadında aynı derece yüksekti (126.6±40 ve 128.8±46 mg/dl). Her iki cinsiyette apoAI hafif düşük sayıldı, apoB ise yüksek bulundu. 30-39 yaş grubundan itibaren 60-69 yaş grubuna kadar apoAI düzeyleri her iki cinsiyette toplam %13 oranında hafif ve sürekli bir artış sergiledi. ApoB ortalama değerlerinde anılan yaş gruplarında erkeklerde aynı oranda bir artış kaydedildiyse de, kadınlarda bu açıdan %37 gibi yüksek bir tırmanma göze çarptı. ApoB düzeyleri her iki cinsiyette orta yaşlarda (30-59) LDL-kolesterol değerlerine paralel seyretmekte, ancak kadında LDL-kolesterol konsantrasyonlarından bir dekad sonra düşmeğe başlamaktadır. Ülkemizde bir popülasyon örnekleminde ilk kez cinsiyet ve yaş grubu katmanlaması açıklanan apoAI ve B'nin içerdiği koroner risk bakımından, İstanbul erişkinlerinin elverişsiz bir durum sergilediği sonucuna varıldı.

Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopatide sol ventrikül çıkış yolunda ileri derecede hipertrofiye olan septumum ve dolaylı olarak da mitral ön yaprağın neden olduğu bir obstrüksiyon söz konusudur. Son bir iki yıldır çeşitli ülkelerde bazal septumu besleyen septal arterin tıkanarak septumda oluşturulan infarktüs neticesi sol ventrikül çıkış yolundaki basınç farkının adele kitlesindeki azalma neticesi düştüğü ve olguların semptomlarında belirgin düzelme olduğu gösterilmeye başlanmıştır. Biz de medikal tedaviye yanıtsız Class II efor anginası olan 37 yaşındaki kadın hastada birinci septal arteri saf alkol ile tıkayarak sol ventrikül çıkış yolundaki basınç farkının ortalama 22 mmHg'dan 3 mmHg'ya düştüğünü gözledik. İşlem sonrası asemptomatik hale gelen olgunun efor kapasitesinde belirgin artış oldu ve oluşturulan bazal septum infarktüsü miyokard perfüzyon sintigrafisi ile de ortaya kondu. Olgunun Türkiye'de yayınlanan ilk septal infarktüs olmasının yanısıra, semptomlarında dramatik düzelme göstermiş olması ile de önemli olduğunu düşünüyoruz.