Kardiyak aritmilerin radyofrekans kateter ablasyon tekniği ile tedavisi etkili ve güvenilir bir yöntemdir. Bu yöntemde perkutan olarak yerleştirilen kateterler ve radyofrekans akımı kullanılarak takikardi oluşumu ve devamından sorumlu olan bölge tahrip edilir. Patolojik olarak tahrip edilen alan izole ve düzgün kenarlıdır. Biz de Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Kardiyoloji Kliniğinde medikal tedaviye dirençli çeşitli takikardileri olan 79 olguda radyofrekans kateter ablasyon tekniği ile tedavi denedik. Olguların 41 inde bir aksesuvar yolun kullanıldığı atriyoventriküler reentrant takikardi, 18'inde atrioyoventriküler nodal reentrant takikardi, 8'inde atriyal fibrilasyon, 3'ünde atriyal takikardi, 9'unda ise ventriküler takikardi vardı. Atriyal fibrilasyonu olan 8 olguda sağ veya sol taraf yaklaşımla başarılı atriyoventriküler düğüm ablasyonu (% 100) yapıldı. Bir olguda atriyoventriküler iletim geri döndü ve yeniden yapılan ablasyonla atriyoventriküler iletim kesildi. Atriyoventriküler nodal reentrant takikardisi olan 18 olgudan 17'sinde öncelikle yavaş ileten yolun ('slow pathway') ablasyonu, birinde yavaş ileten yolun ('fast pathway') ablasyonu denendi. Yavaş ileten yol ablasyonu erken nüks nedeniyle başarılı olmayan 2 olguda da daha sonra hızlı ileten yol ablasyonu yapıldı. Tüm olguların 16'sında (% 88) işlem başarılı oldu. Başarısız olan bir olguda (% 5) atriyoventriküler tam blok oluturuldu. Aksesuvar yol ablasyonu yapılan 41 olgudan 14'ünde aksesuvar yol sol serbest duvar, 26'sında posteroseptal, 1'inde sağ serbest duvar yerleşimli idi. Sol serbest duvar yerleşimli aksesuvar yolların 7'si (% 50) gizli ('concealed'), posteroseptal yerleşimli aksesuvar yolların ise 2'si (% 8) gizli idi. Sol serbest duvar yerleşimli aksesuvar yolların 13'ünde (% 93), posteroseptal yerleşimli aksesuvar yolların ise 20'sinde (% 77) başarı ile iletim kesildi. Preeksitasyon olan olguların hiçbirinde takip periyodu boyunca nüks olmadı. Gizli aksesuvar yolu olan bir hastada takikardi atakları nüksetti. Sağ atriyum orijinli atriyal takikardisi olan 3 olgudan 2'sinde (% 67) ablasyon başarılı oldu. İdiopatik ventriküler takikardisi olan 3 olgudan 2'sinde takikardi sağ ventrikül çıkış yolundan, birinde ise sol ventrikülden köken alıyordu. Bu olguların hepsinde de (% 100) başarılı sonuç alındı. Organik kalp hastalığı zemininde ventriküler takikardi olan 6 olguda da ventriküler takikardi sol ventrikülden köken alıyordu. Bu olguların 3'ünde (% 50) klinik ventriküler takikardi ortadan kaldırıldı. Başarılı atriyal takikardi ve ventriküler takikardi abalsiyonu yapılan olgulardan hiçbiri nüks nedeniyle başvurmadı. Tüm olgulardan 2'sinde tromboflebi, 1'inde arteryel tromboz, 1'inde atriyoventriküler tam blok, ikisinde ise uygun olmayan sinüs takikardisi ortaya çıktı. Olgularda ortalama işlem süresi 2.8±1.4 saat idi. En uzun işlem sürelerine aksesuvar yol ablasyonu ve ventriküler takikardi ablasyonunda (6 saat) ulaşıldı. Sonuç olarak, çeşitli supraventriküler takikardiler ve idiopatik ventriküler takikardiler bu teknikle yüksek bir başarı oranı ile tedavi edilirken, koroner arter hastalığı zemininde görülen ventriküler takikardilerde aynı başarı oranına ulaşılamadık. Düşük komplikasyon oranı nedeniyle işlemin güvenli olduğu düşünüldü.

Elektrofizyolojik çalışma yapılan 22 paroksismal supraventriküler taşikardi (PSVT) vakasına 47 kez intravenöz (IV) verapamil ve adenozinle taşikardi atağını sonlandırma girişimi uygulandı. Vakaların 10'unda atriyoventriküler düğüm reentran taşikardi (AVNRT), 12'sinde atriyoventriküler reentran taşikardi (AVRT) mevcuttu. bu olguların 9'unda sinus ritminde WPW sendromu vardı, 3'ünde ise gizli aksesuvar yol mevcuttu. Adenozin 6 mg IV bolus tarzında verildi, taşikardisi durmayan vakalarda 12 mg bolus tarzında tekrarlandı. IV Verapamil 10 mg/2 dk. da uygulandı. Verapamil ile 14 vakada (% 64) taşikardi durduruldu. Sinüs Ritmine (SR) dönüş için geçen ortalama süre ilacın bitişini takiben 14.6±48.7 sn olarak tespit edildi. 6 mg IV adenozinle 19 vakada (% 86) ritm sinüzale döndü. Taşikardinin durmadığı 3 vakada ise 12 mg IV adenozinle 2 vakada (% 67) taşikardi sonlandırıldı. Toplam 21 vakada (% 96) ortalama 6.9±2.2 mg doz ile SR'ne dönüş gerçekleşti. SR'ne dönüş için geçen süre ilacın bitişini takiben 35.9±8.9 sn olarak tespit edildi. Adenozinle elde edilen bu sonuçlar hem SR'ne dönüş sıklığı hem de SR'ne dönüş süresi açısından verapamilden anlamlı derecede farklıydı (p<0.001). Verapamil ile 1 vakada (% 4.5) geçii hipotansiyon gelişti. Adenozin ile 14 vakada (% 64) flaşing, fenalık hissi, tıkanıklık hissi ve göğüs ağrısı gibi çok kısa süreli, iyi tolere edilen yan etki tespit edildi. Dönüş sonrası aritmiler adenozin uygulanan 7 vakada (% 33) verapamille 2 vakada (_% 14) saptandı. Bu sonuçlar adenozin tedavisinin verapamile üstün olduğu ve PSVT'lerin sonlandırılmasında güvenilir ve etkin bir tedavi yöntemi olduğunu vurgulamaktadır.

Bu çalışmada, kronik total oklüzyonda koroner anjiyoplastinin kısa dönem sonuçlarını ve primer başarıya etki eden faktörleri araştırmak amacıyla kliniğimizde 1987-1994 yılları arasında koroner anjiyoplasti uygulanmış olan 126 hasta retrospektif olarak incelendi. Primer başarı oranı hasta sayısına göre % 62.7, lezyon sayısına göre % 63; major komplikasyon sıklığı % 0.8 (1 Q dalgalı miyokard infarktüsü) bulundu. Hastaların klinik ve anjiyografik özelliklerinin primer başarıya etkileri incelendiğinde, başarıyı etkileyen faktörler: tıkanma üzerinden geçen süre (>1 ay, başarı % 76.7; > 1 ay, başarı % 56, p = 0.03), güdük şekli (tıkalı bölümün tedricen incelerek hizasında yan dal varlığı (yan dal ayırımında olmayan tıkanmalarda başarı % 72.2, yan dalla devam edenlerde % 40.5, p=0.00) ve operatörün deneyimi (ilk 63 hastada başarı % 49.2, son 63 hastada % 77.8, p = 0.002) olarak bulundu. Antegrad akım varlığında primer başarının daha yüksek olma eğiliminde olduğu saptandı (fonksiyonel total oklüzyonlarda başarı % 54.9, mutlak oklüzyonlarda % 73.2, p=0.06). Sonuç olarak kronik total oklüzyonda koroner anjiyoplastinin komplikasyon riskinin düşük olduğu, primer başarıya etki eden faktörlerin tıkanma süresi, güdük şekli ve tıkanma hizasında yan dal varlığının olduğu, iyi seçilmiş olgularda deneyimli bir operatör tarafından yüksek başarı oranı ile uygulanabileeği kanısına varıldı.

İskemik kalp hastalığının etyolojisinde lökositler ve serbest oksijen radikallerinin rollerini göz önüne alarak, çalışmamız 22 akut miyokard infarktüslü, 22 nonMİ iskemik kalp hastası ve 24 sağlıklı kontrolde gerçekleştirildi. Olgularda lökosit sayıları, lökosit agregasyonu için lökerji testi ve glutatyon peroksidaz ile süperoksid dismutaz aktiviteleri ölçüldü. Süperoksid dismutaz ve glutatyon peroksidoz seviyeleri, miyokard infarktüslü (sırasıyla 1289.2±23.7 U/ghb ve 28.3±1.3 U/ghb) ve nonMİ iskemik kalp hastalıklı (sırasıyla 1328.5±22.7 U/ghb ve 28.9±1 U/ghb) gruplarda, sağlıklı kontrollerden (sırasıyla 1425.9±36.2 U/ghb ve 32.2±1.4 U/ghb) anlamlı olarak daha düşük bulundu. Lökerji yüzdeleri ve lökosit sayıları da miyokard infarktüslü (sırasıyla %7.3±0.5 ve 9085±199/µl) ve nonMİ iskemik kalp hastalıklı (sırasıyla %5.6±0.5 ve 8083±221 µl) gruplarda, sağlıklı kontrollerden (sırasıyla % 3.7±0.4 ve 7130±299 µl) anlamlı olarak daha yüksek bulundu. Akut miyokard infarktüslü gruptaki lökerji yüzdesi nonMİ iskemik kalp hastalarında daha yüksekti. Ancak iskemik kalp hastalıklarının etyolojisinde ve önlenmesinde kesin sonuçlar edinmek için daha genişletilmiş klinik ve deneysel çalışmalar gereklidir.

Çalışmamızın amacı sol vetrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF) ölçümlerinde yeni ve alternatif bir yöntem olduğu ileri sürülen akustik kantitatif değerlendirme (acoustic quantification) (AQ) ile klasik iki-boyutlu (2-B) ekokardiyografinin kıyaslanmasıdır. Ekokardiyografik incelemeye uygun, sinüs ritminde olan ardarda 52 hasta (yaş ortalaması 57±9), apikal 4-boşluk ve parasternal kısa eksenkonumlarında beşer kalp siklusu süresince her iki yöntem ile ayrı ayrı değerlendirilmiş ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ölçülmüştür. Apikal 4-boşluk konumunda yapılan ölçümlerde klasik 2-B ve AQ yöntemi uyarınca elde edilen EF ortalamaları arasında anlamlı bir fark saptanırken (p<0.05), kısa eksen ölçümlerinde her iki yöntem arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Buna karşın her iki yöntemle hem apikal 4-boşluk hem de kısa eksen konumlarında ölçülen EF ortalamaları arasında sıkı bir ilişki mevcuttu (sırasıyla r=0.86, r=0.91). Her iki yöntem ardışık 5 kalp siklusunda elde edilen ölçümler arasındaki farklılık açısından incelendiğinde ise AQ ile bu farkın daha az olduğu saptanmıştır (p<0.05). Sonuç olarak, endokard sınırlarını kendiliğinden belirleyerek gerçek zamanda sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ölçümüne olanak tanıyan AQ yöntemi, konvansiyonel metodlarla uyum göstermesi yanısıra ölçümler arası farklılığı daha aza indirgeme ve dolayısıyla ekokardiyografiyi yapan kişinin yaptığı ölçümler arasında oluşabilen değişkenliği (intraobserver variability) azalma avantajına da sahip gibi görünmektedir.

Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniğinde 1985-1994 yılları arasında bakteriyel endokardit tanısı ile 46 hastaya kapak replasmanı uygulandı. 10 hasta aktif, 36 hasta iyileşmiş (kronik) endokardit tanısı ile opere edildiler. 32 hasta (% 69.5) erkek, 14 hasta (% 30.5) kadın idi. Yaşları 13-65 arasında değişti (ort: 32.41±13.63). Hastaların % 93.4'ünde temel patoloji romatizmal kapak hastalığı idi. % 69.6'sı NYHA FK III ve IV'te idi. Operatif mortalite 1 hasta ile % 2.2 (1/46) olarak gerçekleşti. Aktif endokarditli hastalara preoperatif 2-4 hafta, postoperatif 4 hafta süreyle antibiyotik verildi. Geç dönem komplikasyonu olarak aktif endokardit grubunda, mitral kapak replasmanı (MVR) uygulanan 1 hastada (1.3 / 100 hasta-yılı) paravalvüler kaçak gelişti ve ikinci kez MVR uygulandı. Kronik endokardit grubunda bir hastada protez kapak endokarditi (1.3 / 100 hy) gelişti. Bu hasta septik emboliye bağlı kaybedildi. Aort kapak replasmanı yapılan 1 hastada kapak trombozu (1.3 / 100 hasta-yok) gelişti. Sonuç: Aktif bakteriyel endokardit erken postoperatif dönemde daha sorunlu seyretmesine karşın, zamanında uygulanacak kapak replasmanı mortaliteyi düşürür. Geç postoperatif dönemde aktif ve kronik endokarditin seyrinde fark yoktur.

İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü ve Florence Nightingale hastanesinde, Temmuz 1985 ve Mayıs 1995 tarihleri arasında, 682'si kompleks kardiak patolojilerde olmak üzere, toplam 1167 olguda VSD kapatılmış, bunlar arasından toplam 21 hasta, rekürren VSD tanısıyla reoperasyona alınmıştır (% 1.8). 20 hastada konjestif kalp yetersizliği ve önemli sol-sağ şant bulunması (Qp/Qs>1.5), 1 hastada ise infektif endokardit ve konjestif kalp yetersizliği tablosu, reoperasyon endikasyonunu oluşturmuştur. Hastaların 20 ay ile 25 yıl arasında (ortalama 10.2 yıl) değişmekteydi. Reoperasyon ilk ameliyattan 15 gün ile 84 ay (ort. 15.4 ay) sonra uygulanmıştır. Bütün hastalar standart kardiyopulmoner bypass (KPB), orta derecede hipotermi ve kardiyoplejik arrest tekniği kullanılarak ameliyat edilmişlerdir. Rekürren VSD'nin lokalizasyonuna 16 hastada yamanın posteroinferior kısmında, 5 hastada ise anterosüperior bölgesinde saptanmıştır. İkisi hariç tüm olgularda, rekürren VSD, ikili veya üçlü primer sütür tekniği ile kapatılmış, aort kapağında distorsiyon ile beraber olan bir olgu ile infektif endokardit gelişen bir diğer olguda ise, yama sökülüp, yeni bir yama ile korreksiyon sağlanmıştır. İnfektif endokardit tablosu ile ameliyata alınan ve postoperatif 2. ayda septisemi-multipl organ yetersizliği ile kaybedilen bir vaka dışında (mort. % 4.7), geri kalanlarda postoperatif dönem sorunsuz geçmiştir. Hastaların ilk ameliyatları değerlendirildiğinde, 20 olgunun devamlı dikiş tekniği kullanılarak yama ile kapatıldığı, bir olguda ise tek tek dikişlerin kullanıldığı görülmüştür. Son 3 yılda ameliyat edilen olgularda, VSD tek tek, destekli matris dikişlerle kapatılmaktadır. Bu olgulardan hiçbirinde rekürrens saptanmamıştır. Bütün bu tecrübelerimiz ışığında, VSD'nin yama ile kapatılmasında tek tek destekli dikiş tekniğinin kullanılmasının, rekurrens insidensini önemli ölçüde azaltacağı sonucuna varılmıştır.

Şubat 1994 ile Kasım 1995 tarihleri arasında daha önceden modifiye Blalock-Taussig (MBT) şantı uygulanmış 8'i erkek 3'ü kız toplam 11 hastaya transvenöz yolla (femoral venden girilip sağ ventrikülden aortaya geçilerek) ve MBT şanttan geçilerek pulmoner arter kateterizasyonu uygulandı. Sağ ventrikülden aortaya geçişte 4 cm açılı sağ Judkins kateteri (JR4) ve hidrofilik "guide-wire", şanttan geçişlerde JR4 veya mamalian arter kateteri ve hidrofilik "guide-wire" kullanıldı. Hastaların yaşları 1 yaş ile 13 yaş (ortalama 5.2±3.22), ağırlıkları 6.6 ile 30 kg (ortalama 15.4±6.35) arasındaydı. Kardiyak anomaliler 4 hastada Fallot tetralojisi, 5 hastada Fallot tetralojisi + pulmoner atrezi, 1 hastada çift çıkışlı sağ ventrikül + ventriküler septal defekt (VSD) + pulmoner stenoz (PS), 1 hastada büyük damarların transpozisyonu + VSD + PS şeklindeydi ve MBT şant 8 hastada sol 3 hastada sağ lokalizasyonluydu. Hastaların hepsinde pulmoner vasküler anatomi detaylı olarak görüntülendi. İki hastada kateter veya "guide-wire" manipülasyonları sırasında kısa süreli atriyoventriküler tam blok gözlendi. Çalışmanın sonunda; transvenöz yolla MBT şant kateterizasyonunun aortun sağ ventriküle ilişkili olduğu siyanozlu konjenital kalp anomalilerinde başarı ile uygulanabileceği, bu yöntemin bazı avantajları olduğu sonucuna varıldı.

Kapak-dışı kardiyovasküler sistem infeksiyonları genellikle bütünlüğü bozulmuş vasküler intima ya da endokard üzerinde gelişir. İntravasküler yabancı cisim ve prostetik materyal kullanımıyla yakından ilişkilidir. Yeni ve geniş kapsamlı prospektif çalışmalarda, tüm bakteremilerin yaklaşık % 40'ının nozokomiyal olduğu ve nozokomiyal bakteremilerin yarısının ise intravasküler yabancı cisim kullanımına bağlı olduğu bildirilmektedir. Kateter kullanımı ile ilişkili infeksiyonlara ek olarak miyokardın, arter duyarlarının mural endokardın, kardiyak tümörlerin, implante edilebilen cihazların ve prostetik vasküler graftların piyojenik infeksiyonları da kapak-dışı kardiyovasküler sistem infeksiyonları grubuna girer. valvüler infeksiyonlara oranla daha nadir görüldükleri için profilaksi, tanı ve tedavi yöntemleri konusunda görüş birliği yoktur. Morbidite ve mortalite, infeksiyonun türüne ve lokalizasyonun göre değişiklik göstermektedir.

Mitral kapak replasmanı sonrası pulmoner hipertansiyon nedeniyle akut sağ kalp yetersizliği gelişen 3 olgumuzun preoperatif pulmoner arter basıncı ortalama 91±4.5/52±9.6 mmHg idi. Her türlü medikal ve mekanik (intraaortik balon) desteğe rağmen kardiyopulmoner bypass'tan ayrılamayan bu olgulara, prostasiklin (Flolan amp., 5-20 nanogram/kg/dk) başlandı. Prostasiklin başlandıktan 30 dakika içinde sağ ventrikül fonksiyonlarının düzeldiği, pulmoner arter basınç ortalamasının 52±2/29±6.2 mmHg'ya düştüğü (p<0.05), pulmoner vasküler rezistans ortalamasının 340±28'den 62±6 dyn.sn.cm5'ye düştüğü gözlendi (p<0.05) ve böylece kardiyopulmoner bypass'tan çıkıldı. Olgularımızın hiçbirinde prostasikline bağlı komplikasyon görülmedi. Sonuç olarak; prostasiklin ve inotropik ilaç kombinasyonunun, bu tip hastalardaki hemodinamik bozulmanın düzeltilmesinde etkili olduğu kanısına varıldı.

Açık kalp cerrahisi uygulanmış hemoglobinopatili hastalar ile ilgili az sayıda bildiriler mevcuttur. Bu grup hastalar ameliyat ve sonrası için potansiyel problemler taşırlar. İntraoperatif kardiyopulmoner bypass kullanım zorunluluğu, hemoliz, trombosit yıkımı, asidoz ve protein denatürasyonu oluşmasını kaçınılmaz kılar. Bizim olgumuz 42 yaşında Hb S-beta talasemili bir kadın hasta idi. Aorta ve mitrale Medtronic mekanik kapak değişimi, triküspid kapağa semisürküler annuloplasti yapıldı. Ameliyat sırasında ve sonrasında görülebilecek ciddi komplikasyonlar oluşmadı. Bu tip hastalarda dikkatli ve uygun tıbbi yaklaşımla oluşabilecek komplikasyonları en aza indirmek mümkün olacaktır.