Romatizmal kalp hastalığı (RKH) prevalansını saptamak amacıyla İstanbul'un Silivri, Çatalca ve Büyükçekmece ilçelerinde kalp taraması yapıldı. Rastlantısal örnekleme metoduna göre seçilen populasyon 7 yaş ve üzerindeki 7265 kişiden oluşuyordu. Bunun 3687'si erkek, 3578'i kadındı. Her kişinin kardiyovasküler sistem muayenesi yapıldı. Ek ses, üfürüm duyulanlar ile aritmi saptananlar Enstitümüze çağrıldı. Kalp radyografisi, EKG ve ekokardiyografi gibi yardımcı laboratuar incelemeleri ile kesin tanı kondu. Taranan 7265 kişinin 15'inde RKH, 10'unda konjenital kalp hastalığı (KKH) saptandı. Buna göre RKH prevalansı 100.000 de 206 (erkek 108, kadın 307), KKH prevalansı ile 100.000 de 138 (erkek 54, kadın 224) bulundu. Ülkemizde RKH prevalansının önceki yıllara oranla belirgin bir şekilde azalmış olduğu tahmin edildi.

Tam düzeltme ameliyatı uygulanan Fallot tetralojili hastaların % 12-13'ünde erken ve geç postoperatif dönemlerde bazı rezidüel defekt ve komplikasyonlar görülebilmektedir. Bu nedenle Ocak 1984 - Aralık 1988 tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi Pediatrik Kardiyoloji Ünitesinde tanı konulan ve Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Bölümü'nde tam düzeltme ameliyatı yapılan 359 Fallot tetralojili hasta, hastane mortalitesi, erken ve geç dönemde görülen rezidüel defektler ve komplikasyonlar yönünden değerlendirilmeye alındı. Hastaların yaşları 6 ay ile 21 yıl (ort. 6.5 yıl) arasında değişmekte idi. Ameliyat sonrası erken devrede olguların % 6.9'u öldü. Periferik pulmoner darlığın hastane mortalitesinde etkili olduğu görüldü. Ameliyat sonrası erken dönemde % 25 oranında fatal olmayan komplikasyonlar tespit edildi. Bunların arasında ilk iki sırayı torakotomi gerektiren kanamalar (% 42) ve iletim bozuklukları (% 22) alıyordu. Postoperatif dönemde Pediatrik Kardiyoloji Ünitesi'nde klinik ve laboratuar olarak değerlendirilen 135 olgunun % 0.7'sinde tam atriyoventriküler blok, % 4.4'ünde sağ ventrikül çıkış yolu anevrizması, % 31.8'inde rezidüel pulmoner stenoz tespit edilmiş olup bunların % 12'sinde rezidüel pulmoner stenozun ağır olduğu görüldü. Rezidüel ventriküler septal defekt olguların % 31'inde gözlendi, bunların % 73'ü rezidüel pulmoner stenozla birlikte idi. Pulmoner yetmezlik fizik muayene ile % 59, Doppler ekokardiyografi ile % 70.8 olarak bulundu. Reopere edilen 6 hastanın (% 4.4) biri kaybedildi.

Bu çalışmada sistemik seviyede pulmoner hipertansiyonu olan 6 PDA vakasında infüzyon yolu ile verilen nitrogliserinin akut hemodinamik etkileri devamlı Doppler ekokardiyografi çalışması ile araştırılmıştır. Nitrogliserin infüzyonunu takiben iki vakada Doppler ekokardiyografi ile diyastolde aortadan pulmoner artere doğru akımın belirdiği veya belirginleştiği, 3 vakada Doppler akım spektrumunda belirgin bir değişiklik saptanmadığı, bir diğer vakada ise pulmoner arterden aortaya doğru kan akımında artışın olduğu gösterilmiştir. İlaç verildikten sonra diyastolde pulmoner artere doğru olan akımda belirgin artış saptadığımız ve kateter anjiyo bulguları ile ameliyatına karar verdiğimiz 2 vakanın PDA sı başarı ile kapatılmıştır. Diğerleri ise kateter anjiyografi bulguları ile inoperable kabul edilmiştir. Bu çalışmada pulmoner hipertansiyonlu PDA vakalarında pulmoner yatağın nitrogliserine cevap verip vermeyeceği konusunun devamlı Doppler ekokardiyografi yöntemi ile değerlendirilebileceği, cevap alınan vakalarda PDA nın kapatılma şansının denenebileceği sonucuna varılmıştır.

Mitral kapak cerrahisinde seçilmiş vakalarda kullanılan tekniklerden birisi de sağ atriotomiyle transseptal yaklaşımdır. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı'nda Nisan 1986 ile Kasım 1988 tarihleri arasında izole veya kombine mitral kapak hastalığı olan 15 hastaya transseptal yaklaşım ile müdahale edildi. Bir hasta şiddetli miyokard disfonksiyonu sonucu operasyonda öldü. Bu metodun, iletim sistemi patolojilerine neden olduğu ve yeterli cerrahi görüş alanı sağlamadığı iddia edilmesine rağmen, çalışmamızda mitral + asosiye triküspit lezyonlarında, diğer interatrial defektler varsa veya reopere olacak mitral hastalıklarında tercih edilebileceği kanısına vardık.

1990 Eylül - 1991 Mayıs tarihleri arasında merkezimizde yatan mitral darlıklı (MD) hastalardan seçilen 20 kişiye Inoue balon tekniği (IBT) ile perkütan transluminal balon valvotomi (PTBV) uygulandı. mitral kapak alanı BV den önce 0.98±0.38 cm2, sonrasında 2.05±1.25 cm2 bulundu. Kapak üzerindeki en fazla diastolik basınç farkı öncesinde 25.80±1.6 mmHg sonrasında 10.8±1.4 mmHg, ortalama basınç farkı ise öncesinde 12.0±1.4 mmHg iken BV sonrasında 4.28±0.7 mmHg bulundu. Kardiak indeks önce 2.40±0.50 L/dak/m2, sonraki ölçümlere göre de 3.20±0.48 L/dak/m2 olarak hesaplandı. Hastalar BV den 24 veya 48 saat sonra renkli Doppler ekokardiografik kontrolları yapılarak taburcu edildiler. BV öncesi ve sonraki değerler arasındaki fark istatiksel olarak ileri derecede anlamlı görüldü. İşlem sırasında ve sonrasında komplikasyona rastlanmadı.

Bu deneysel çalışma, mekanik olarak sağ ventrikül yetersizliği yaratıldığında sağ ventriküle sarılan latissimus dorsi kasının sağ ventrikül fonksiyonlarını artırdığını göstermek için tasarlandı. pulmoner arter basınç ortalaması 20.25 mmHg olan (21, 19, 22, 19 mmHg) 4 köpek üzerinde çalışıldı. Mekanik olarak sağ kalp yetmezliği yaratıldıktan sonra pulmoner arter basınç ortalaması 6 mmHg'ye (7, 5, 6, 6 mmHg) düştü. Önceden çıkarılan Latissimus dorsi kası sağ ventriküle sarıldı ve Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi yapımı kas uyarıcısı ile asenkron olarak uyarıldı. En yüksek pulmoner arter değeri stimülatör 3 V ve 110 milisaniyeye ayarlandığı zaman alındı. Pulmoner arter basınç ortalaması 12 mmHg'ye (13, 11, 14, 10 mmHg) yükseldi (p<0.002).

Bu çalışmada sol ventrikül diyastol sonu basıncının (LVEDP) mitral diyastolik velositeler üzerine etkisi 2 grup koroner arter hastasında incelenmiştir. Birinci grupta LVEDP > 20 mmHg olan 12 erkek hasta, 2. grupta LVEDP < 20 mmHg olan 20 erkek hasta yer almaktaydı. Tüm hastalara kalp kateterizasyonundan sonra 24 saat içinde pulsed Doppler ekokardiyografi yapılarak mitral erken (E), geç (A) diyastolik pik velositeler ve oranları ölçülmüştür. Ayrıca erken ve geç (atrial) mitral diyastolik velosite integralleri de hesaplanarak gruplar bu yönden de incelenmiş ve neticede her 2 grupta diyastolik fonksiyonlarda istatiksel fark bulunamamıştır (1. grupta E/A 0.87±0.1, 2. grupta 0.86±0.08, p>0.05). Ayrıca LVEDP ile pulsed Doppler ekokardiyografi ile hesaplanan diyastolik parametreler arasında korelasyon bulunamamıştır. Sonuç olarak koroner arter hastalarında pulsed Doppler ekokardiyografinin LVEDP'nin yüksek olup olmadığının belirlenmesinde katkısı olmadığı gösterilmiştir.

Aralık-1986 ile Eylül-1991 yılları arasında yaşları 1.5 ile 17 arasında değişen 16 hastada perkütan transluminal pulmoner valvuloplasti uygulandı. Olguların bir bölümünde saptanan foramen ovale açıklığı dışında, hiçbirinde ek kardiyak anomali yoktu. Sonuçlar retrospektif olarak değerlendirildi. Pulmoner anulus çapına uygun balonların kullanıldığı çalışmanın ilk dönemindeki (1986-88) 7 olgunun altısında zirve sistolik gradyanda anlamlı düşüş saptanmakla birlikte sonuçların genelde tatmin edici olmadığı, işlemden önce ortalama 107±40 mmHg olan valvuler gradyanın; işlemden sonra 54±20 mmHg'ya indiği görüldü (p<0.02). Altı hastanın dördünde valvuler gradyan 40 mmHg'ya indirilemedi. 1988 yılından itibaren literatürdeki gelişmeler doğrultusunda, anulus çapını % 30-40 aşan "oversize" balonlar uygulandı ve 9 olgunun yedisinde zirve pulmoner gradyanın istenen düzeylere düştüğü ve pulmoner yetersizlik oluşmadığı görüldü. İşlemden önce ortalama 87±35 mmHg olan kapak gradyanı, işlemden sonra 39±18 mmHg'ya indi (< 0.01). Diğer iki hastada infundibuler spazm geliştiği anjiyografik olarak gösterildi. Bu çalışma sonucunda "oversize" balon uygulandığı takdirde perkütan transluminal valvuloplastinin cerrahi girişime yakın düzeyde başarılı olduğu sonucuna varıldı.

Akut miyokard infarktüsü (AMİ) geçiren 52 hastada, erken dönemde rezidüel iskemiyi gösterebilmek için, IV dobutamin stres testi (DST) ve submaksimal egzersiz testi (ET) uygulandı. AMİ'lerin 26'sı anterior, 26'sı inferior lokalizasyonlu idi. Testler için 120/dk'lık kalb hızı sınır alındı ve ST segmentinde 1 mm veya daha fazla horizontal veya aşağı eğimli veya 0.08 sn'den uzun yukarı eğimli depresyon saptandığında pozitif kabul edildi. Hastaların 40'ına AMİ'den 3-6 ay sonra koroner angiografi yapıldı. Her iki test sonunda kalb hızında ve çift çarpım değerlerinde inisyallerine göre anlamlı artış saptandı. DST 21 (% 40), ET 16 (% 31) hastada pozitif bulundu. İki test arasında % 63 konkordans vardı. DST anterior ve inferior AMİ'lerde benzer oranda pozitif idi. Ondokuz tek damar hastası ile 21 iki veya üç damar hastalığı olanlar arasında DST ile anlamlı farklılık saptanmadı. DST 8 hastada anlamlı ST depresyonu, 4'ünde hipertansiyon (Sistolik kan basıncı > 200 mmHg), 5'inde, sinüzal taşikardi, 1'inde ventriküler ekstrasistol, 2'sinde göğüs ağrısı nedeniyle erken sonlandırıldı. Sonuç olarak, DST AMİ sonrası 2. haftada ciddi komplikasyon olmadan ve kolaya uygulanabilecek, rezidüel iskemiyi gösterebilme duyarlılığı yüksek olan bir testtir.

Sağ ventrikül, normal koşullar altında, aktif bir pompadan çok pasif bir yapı işlevi gördüğünden, fizyolojisi sol ventriküle oranla daha az çalışılmıştır. Sağ ventrikül yetersizliği, son yıllarda, kardiyak ve kardiyopulmoner fonksiyon bozukluğu gösteren hastalarda önemli bir etken olarak nitelendirilmektedir. Sağ ve sol ventriküller seri ve mekanik olarak birbirlerine bağlı çalıştıklarından, birindeki bozulma diğerinin davranışını da etkileyecektir. Şiddetli sağ ventrikül yetersizliği gösteren hastalarda sıvı yükselmesi ve farmakolojik girişimler sınırlı bir yarar sağlayabilir. Kalp ve akciğer fonksiyonları düzelinceye kadar sağ kalp fonksiyonunu devam ettirmek için mekanik dolaşım desteği yöntemlerine ihtiyaç duyulabilir. Kardiyopulmoner bypass teknolojisindeki yeni gelişmeler ile, hem kalp cerrahisi sonrasında hem de kalp cerrahisi geçirmemiş yoğun bakım hastalarında görülen sağ ventrikül yetersizliklerinin tedavisinde önemli adımlar atılmıştır. Yazımızda, sağ ventrikülün anatomi ve fizyolojisi gözden geçirildikten sonra yeni literatürler ışığında tanı özellikleri ve tedavi yöntemleri üzerinde durulmuştur.

Ağır aorta darlığı sol ventrikül miyokardında kalınlaşmaya sebep olur ve obstrüksiyon ilerledikçe sol ventrikülün sistolik fonksiyonlarında artma meydana gelir. Bazen de sol ventrikül fonksiyonları azalabilir. Bu çalışmada ağır aorta darlığı bulunan ve kalp yetersizliği ile başvuran üç olguda miyokardial kalınlaşma ile birlikte sol ventrikülün dilate olduğu ve fonksiyonlarının azaldığı görüldü. Ameliyat edilen iki olgudan birine komissurotomi, diğerine kapak replasmanı yapıldı. Bu olgularda ameliyattan sonra semptomların gerilediği görüldü.

Cor triatriatum, bütün pulmoner venlerin döküldüğü ve sol atriuma açılan aksesuar bir odacığın bulunması halidir. Aksesuar odacığı sol atriuma bağlayan açıklığın büyük olduğu durumlar ancak ileri erişkin yaşlarda belirtilerini verirken, küçük olduğu vakalarda hayatın ilk aylarında belirgin semptomlar ortaya çıkar. Bu yazıda kalp yetmezliği ve pulmoner venöz konjesyon gösteren 3 aylık bir kız çocukta, ekokardiyografik inceleme ile cor triatriatum bulunduğu saptanmış ve bu durumun tanısında M-mode, iki-boyutlu ve Doppler ekokardiyografinin yararları vurgulanmıştır. Ekokardiyografik incelemede sağ atrium, sağ ventrikül ve pulmoner arterin geniş olduğu, pulmoner venlerin açıldığı bir kesenin varlığı (aksesuar odacık), bunun küçük çaptaki sol atriumla, bir orifis yoluyla ilişkilendiği gösterilmiştir. Hemodinamik çalışma ile sol atrium basıncı ortalama 3 mmHg, pulmoner "wedge" basıncı 15 mmHg ölçülmüştür. Pulmoner arteriogramın venöz dönüş fazında pulmoner venlerin genişlediği, bunların aksesuar odacığa boşaldığı gözlenerek, ekokardiyografik bulgular desteklenmiştir. Açık kalp tekniği ile tam düzeltme ameliyatı yapılan hasta, ameliyat sonrası birinci günde kardiyovasküler kollaps tablosu ile kaybedilmiştir.

Rashkind patent ductus arteriosus okluder sistemi İstanbul Tıp Fakültesi Pediatrik Kardiyoloji Bölümünden ductus arteriosus açıklığı tanısı (= PDA) ile takipli üç hastada transkateter yolla başarı ile uygulandı. İki hastada PDA'nın tam tıkanması gerçekleştirilirken son hastada 9.7 mm çaptaki PDA nedeniyle ancak parsiyel oklüzyon sağlandı. Bu hastada 5 ay sonra ikinci bir "köpük şemsiye" takılması planlandı. Hastalarda işleme bağlı komplikasyon gözlenmedi. Genel anestezi gerektirmeyen bu yöntemin uygun olgularda PDA oklüzyonunda tercih edilmesi gereken kolay bir uygulama olduğu sonucuna varıldı.